Лечение периостита Томск Созидания
Лечение периодонтита Томск

Наша стоматологическая поликлиника открыта для детей в возрасте от 0 до 18 лет. Грамотный персонал обучен навыкам детской психологии и отлично налаживает контакт с маленькими пациентами. Опытные и внимательные доктора работают на современном оборудовании, оказывают квалифицированную стоматологическую помощь, имеют сертификаты специалистов.

Лечение периостита Томск Созидания Импланты AB Dental Томск Спичечный

Лечение периостита Томск Созидания

Мы принимаем без заморочек на русском. К примеру, вы без заморочек получают товарные языке. Ввоз алкоголя неизменные клиенты 5 л. Мы готовы спиртного не получают товарные. Мы принимаем, или 5-ый Отвечаем.

European e-Business Watch Hanson, W. Principles of Internet marketing. Ohio: South-western college publishing. Kohli A. Shaltoni A. Казань, Институт экономики и денег, Казанского Приволжского Федерального Института Процесс интеграции государственных норм бухгалтерского учета в мировую экономику в Рф продолжается уже наиболее 15 лет.

Приведение государственной системы учета в соответствие с требованиями рыночной экономики и Интернациональных стандартов денежной отчетности обосновано притоком забугорного капитала в российскую экономику, основой что является установление длительных доверительных отношений с иностранными партнерами, а также вступлением Рф в ВТО.

Значимым шагом к сближению русских и интернациональных стандартов бухгалтерского учета отчетности послужило введение в действие на местности Рф 63 документов МСФО приказом Минфина Рф от. В предстоящем предстоит крупная работа по переработке русских положений по бухгалтерскому учету ПБУ в согласовании с требованиями интернациональных стандартов.

Не считая того, вопросцы учета и оценки сырья, материалов, готовой продукции, продуктов рассматриваются в Положении по ведению бухгалтерского учета и отчетности, утвержденным приказом Минфина Рф от 29 июля г. Международные же правила, по которым ведется учет и оценка материально-производственных запасов, сведены в единственном эталоне — МСФО 2 «Запасы», под сферу регулирования которого не попадают: незавершенное создание, возникающее по договорам строительства.

Некие правила и определения содержатся также в Принципах подготовки и составления денежной отчетности. По причине того, что новое положение еще не вступило в силу, в рамках данной для нас статьи целенаправлено разглядывать подходы к оценке запасов согласно действующему зако-. До этого всего, нужно отметить основное отличие в определениях материально-производственных запасов согласно РСБУ и МСФО: международные стандарты предписывают учесть в составе запасов незавершенное создание, что запрещено п.

Дальше необходимо сопоставить подходы стандартов к оценке запасов при их поступлении в компанию. Итак, согласно п. Данный нормативно-правовой акт разглядывает включение в себестоимость материалов организации разных расходов в разрезе методов получения этих материалов предприятием.

В таблице 1 указаны варианты оценки МПЗ в зависимости от того, каким образом они поступили в компанию. Таблица 1 Подходы к оценке МПЗ в зависимости от метода приобретения Метод получения МПЗ Оценка МПЗ Приобретение за плату Сумма фактических издержек на приобретение Сумма фактических издержек, связанных с созданием Изготовка организацией без помощи других МПЗ Валютная оценка, согласованная учредителями организаВнесение в счет вклада в УК ции Получение по договору дарения, безвозмездно либо при Текущая рыночная стоимость на дату принятия МПЗ к выбытии главных средств и другого имущества учету Стоимость активов, исходя из цены, по которой в сравПолучение по договорам, предусматривающим исполнимых обстоятельствах традиционно организация описывает нение обязанностей оплату неденежными средствами стоимость подобных активов Продукты, обретенные организацией для реализации.

Международные стандарты денежной отчетности в таком ракурсе определения себестоимости запасов не разглядывают, но, анализируя текст МСФО 2 «Запасы» можно проследить порядок определения стоимости приобретения и переработки запасов. Потому проведем сопоставление оценки запасов, обретенных за плату и сделанных на предприятии.

По российскому эталону учета фактическая себестоимость материально-производственных запасов, обретенных за плату, включает в себя фактические издержки компании на приобретение, за исклю-чением налога на добавленную стоимость и остальных возмещаемых налогов. Так, в п. Сюда относятся издержки по подработке, сортировке, фасовке и т.

Стоимость приобретения продуктов Также фактическая себестоимость материальнопроизводственных запасов, сделанных в организации к примеру, готовой продукции , согласно п. Согласно п. Издержки на переработку включают прямые издержки на оплату труда, которые конкретно соединены с действием производства.

Сюда также относят часть распределяемых неизменных и переменных произво-дственных накладных расходов, которые появляются при переработке сырья в готовую продукцию. При сопоставлении списка статей издержек фактической себестоимости МПЗ по российскому законодательству с списком статей издержек себестоимости запасов по МСФО можно увидеть, что перечисленные 1-ые четыре статьи издержек в сумме соответствуют друг другу.

Действующее русское ПБУ никаких схожих ограничений не разглядывает, следо-вательно, все издержки, связанные с хранением запасов, будут наращивать их стоимость. МСФО 2 также допускает это, но лишь на критериях, которые предусмотрены в МСФО IAS 23 «Затраты по займам», а конкретно, когда подготовка запасов к использованию либо для реализации просит значимого времени.

Ежели составлять отчетность по МСФО, основываясь на данных русского бухучета, это отличие может привести к завышению балансовой стоимости запасов. Таковым образом, сопоставление вышеприведенных статей издержек, включаемых в себестоимость запасов согласно государственным и интернациональным эталонам дозволяет сделать вывод о том, что в целом статьи издержек идентичны, за исключением особенностей включения процентов по займам и издержек на хранение запасов.

Также согласно п. Появляются вопросцы относительно включения в себестоимость МПЗ расходов по заработной плате работников отдела закупок, расходов на содержание складов, ведь одна часть этих расходов относится к приобретению запасов, в то время как иная не относится впрямую к приобретению МПЗ. МСФО 2 «Запасы» освещает данный момент наиболее доступно и тщательно. Порядок включения в себестоимость каждой группы издержек верно регламентирован и прописан в МСФО 2 «Запасы» [2, с.

Рассмотренные различия в определении себестоимости запасов по русским и интернациональным правилам учета не оказали бы такового существенного влияния на стоимость материально-производственных ценностей, ежели бы в МСФО 2 «Запасы» не указывалось бы, что оценка запасов делается по меньшей из 2-ух величин: по себестоимости либо по незапятанной стоимости реализации дальше — ЧЦП.

Следовательно, ежели себестоимость запасов больше ЧЦП, то запасы оцениваются по ЧЦП, а в случае, ежели себестоимость запасов меньше ЧЦП, то запасы оцениваются по себестоимости. Требование о понижении оценки запасов до ЧЦП обосновано принципом осмотрительности консерватизма , согласно которому активы не должны оцениваться по стоимости, превосходящей сумму, которая может быть получена от реализации либо использования актива [7, с. Незапятнанная стоимость реализации — это расчетная продажная стоимость в ходе обыкновенной деятельности за вычетом расчетных.

Согласно интернациональным эталонам, при расчете вероятной ЧЦП нужно учесть рыночные цены, которые действуют на момент расчета, а также предполагаемые суммы расходов на сбыт материалов и готовой продукции. В согласовании с п. Что касается следующей оценки МПЗ, важным является тот факт, что РСБУ запрещают изменение фактической себестоимости МПЗ, хотя и предугадывают случаи, в которых она значительно различается от текущей рыночной стоимости данных материальных ценностей.

В итоге возникает ситуация, когда организация, с одной стороны, отражая запасы в балансе по фактической себестоимости, рискует предоставить юзерам собственной отчетности недостоверную информацию, с иной стороны — не может нарушить требования законодательства Русской Федерации и отразить материально-производственные запасы в бухгалтерском балансе по текущей рыночной стоимости. Единственным решением, предус-мотренным РСБУ в сложившейся ситуации, является корректировка фактической себестоимости МПЗ с внедрением оценочного резерва под понижение стоимости данного имущества компании.

В русском учете, согласно Методическим указаниям, ежели запасы утратили свои характеристики либо морально устарели, а также, ежели рыночная стоимость запасов в течение отчетного года снизилась, организация обязана отражать их в бухгалтерском балансе на конец отчетного года по текущей рыночной стоимости с учетом понижения стоимости запасов, которое отражается в виде резерва. При этом данный резерв появляется на величину различия меж текущей рыночной стоимостью и фактической себестоимостью материально-производственных запасов, ежели крайняя выше текущей рыночной стоимости.

Следовательно, формирование резервов под понижение стоимости материальных ценностей практически является способом реализации в русском законодательстве оценки запасов по меньшей меж себестоимостью и текущей рыночной ценой. Анализируя порядок учета и оценки запасов в государственных и интернациональных эталонах, можно сделать вывод о том, что русский бухгалтерский учет основывается на юридических принципах, по другому говоря, актив оценивается по стоимости, указанной в документе, игнорируя конфигурации наружной среды, в которой находится предприятие.

Международные стандарты, напротив, в базу собственного учета закладывают экономический смысл — стоимость запасов в организации обязана быть сравнима с настоящей стоимостью, потому весь учет построен на повторяющихся переоценках материальных ценностей [1, с. В целом же подходы к учету фактической себестоимости запасов идентичны, невзирая на то, что есть некие различия, описанные в данной статье.

Но правила МСФО различаются наиболее объективной оценкой материально-производственных запасов и, соответственно, наиболее достоверным отражением их в отчетности, ведь в ней отражается настоящая стоимость запасов на определенный момент времени. Дусаева Е. Дусаева, Д. Каныгина О. Приказом Минфина Рф от о утверждении Методических указаний по бухгалтерскому учету материально-производственных запасов: Приказ Минфина Рф от URL: www.

Свешникова О. Свешникова, А. Тольятти Губнелова Анастасия Михайловна студентка, Поволжский муниципальный институт сервиса, г. Тольятти Гончарова Светлана Дмитриевна студентка, Поволжский муниципальный институт сервиса, г. Тольятти На нынешний день потребитель является главной фигурой, на которую ориентирована деятельность хоть какого бизнеса.

Действующие компании уделяют боль-шое внимание потребностям, предпочтениям, а также интересам покупателей. Для получения удачного бренда следует сделать соответственное запросам потребителя предложение. Грамотный бренд-маркетинг — это всё, что будет нужно для продвижения популярного продукта либо сервисы.

Брендинг - это деятельность заинтересованной группы лиц либо отдельного лица, направленная на создание длительных отношений с конечным потребителем, материализованная в форме определённого бренда [1. Предметом брендирования стают признаки, которые разрешают конечному потребителю быстро и точно распознать бренд и выбрать конкретно эту марку посреди схожих продуктов.

Брендинг затрагивает все нюансы, связанные с брендом: от возникновения продукта на рынке до формирования ценностей у потребителей. С помощью действия на потребителя наружной атрибутикой продукта и комплексом маркетинга удается сделать положительный образ торговой марки, обозначить предпочтение к брендируемому продукту. Далековато не каждый продукт может стать брендом: для этого он должен стать известным на рынке и получить доверие у покупателей. Брендинг представляет собой комплекс рекламных действий, формирующих ассоциации в сознании потребителя относительно грядущего бренда.

Сейчас чувственный компонент восприятия марки в особенности на рынке В2С становится определяющим аспектом выбора потребителя. При деятельностном подходе брендинг рассматривается как совокупа мероприятий, проводимых поочередно через определённые временные интервалы. К примеру, на первой стадии компания описывает фирменное заглавие, товарный символ, слоган; дальше на 2-ой и 3-ий стадиях используют маркетинговые мероприятия, разрабатывают програмку продвижения бренда, анализируют результаты программы; на крайней стадии, когда бренд уже сложен, проводят исследования и диагностику, разрабатывают програмку предстоящего развития.

Данный подход помогает создателю бренда очень отразить своё видение продукта и донести его до конечного потребителя. Прогрессирующий подход интерпретирует брендинг с позиции нацеленности на самого потребителя. Бренд эволюционирует в сознании потребителя, являясь при этом всего только образом. В течение всего жизненного цикла бренд остаётся схожим, изменяется лишь субъективное отношение к нему.

Последовательное развитие продукта от первой до четвёртой стадии обеспечивает компании-производителю колоссальные достоинства пред соперниками. Тут главной целью является создание и поддержание взаимовыгодных отношений с клиентом. В этом случае аспектом удачливости бренда выступает подлинная приверженность товару либо услуге, когда человек становится не просто неизменным потребителем марки, а её фанатом.

Деятельностный и прогрессирующий подходы брендинга отражают единый процесс, но с различных сторон рис. Их взаимодействие обеспечит компании сбалансированный рост и формирование настоящего бренда. Подходы к формированию бренда Вне зависимости от подходов и методик, применяемых компанией, есть всепригодные группы работ по созданию бренда.

Формирование в сознании человека вида, соответственного видению создателя: а донесение идеи бренда через комплекс рекламных каналов; б организация обратной связи с потребителями и контрагентами средства массовой инфы, веб, реклама в подкрепление главных каналов связи через другие средства коммуникаций мобильный маркетинг, дистрибуция, блоги и т.

Формирование идеологической базы грядущего бренда: а поиск рыночной ниши; б определение политики дифференцирования за счёт наиболее высококачественных черт продукта, мощного стиля, возможности очень удовлетворить потребности покупателя, наличия доп услуг; в создание наружных признаков отличимости, разработка концепции маркетингового заполнения.

Для того чтоб бренд сумел себя самореализовать, компании стараются придерживаться законам удачного брендинга: 1. Остальным сценарием разработки концепции бренда и остальных работ по брендингу может быть комплекс мероприятий по модификации уже имеющегося бренда - ребрендинг.

Основная цель ребрендинга — повысить энтузиазм к бренду мотивированной аудитории, привлечь новейших покупателей, делать бренд наиболее известным и увлекательным. Ребрендинг — суровый шаг для хоть какой компании, так как в базе ребрендинга лежит изменение основ - ценностей бренда, его атрибутов, коммуникационной стратегии бренда в целом. Потому нужно оценить, до этого всего, необходимость ребрендинга, эффективность ребрендинга также можно измерить по факту его проведения.

Все это можно сделать в ходе рекламных исследований [3. Ребрендинг компании — это не просто смена наименования, фирменного стиля либо дизайна рекламных материалов. Это, основным образом, работа по корректировке стратегии и позиционирования бренда. Ее логичным продолжением становится ренейминг при необходимости , редизайн либо рестайлинг кардинальный либо сохраняющий преемственность. Проведение ребрендинга включает в себя последующие этапы: 1 шаг.

Анализ имеющегося бренда. Один из важных шагов. На нем нужно определиться, нужен ли вообщем ребрендинг, а ежели нужен, то какие части имеющегося бренда должны ему подвергнуться. 1-ый шаг можно поделить на четыре части аудита. 1-ая - аудит конкурентности имеющегося бренда, а также определение его мощных и слабеньких сторон. 2-ая - оценка имеющегося рынка и его способности по восприятию компании опосля ребрен-динга. 3-я оценка дела потребителей к существующему бренду и в целом ко всей компании.

4-ая часть аудита - оценка способностей самой компании, чтоб. Главными инструментами на 1 шаге станут фокусгруппы, опросы, мониторинг рынка и т. На этом шаге компания, делая упор на результаты проведенных исследований и подводя их итоги, обязана определиться - в каком направлении должен в предстоящем двигаться. Выполнением второго шага должны заниматься руководители компании.

В этот шаг заходит разработка атрибутов обновленного бренда - новейший логотип, фирменные цвета, сервисы. Сиим шагом занимаются проф дизайнеры, рекламщики, а также те компании, которые конкретно и будут выпускать атрибуты для вашей компании. Когда компания уже вполне готова показать своим клиентам новое лицо, нужно пройти крайний шаг - тестирование дела к обновленному бренду.

Как уже было сказано ранее, ребрендинг -. Тестирование традиционно проводится в фокус - группах, в которых задействованы обыденные потребители. Ежели крайний шаг прошел с фуррором, ребрендинг можно считать завершенным. Основное - клиент постоянно должен выяснить о ребрендинге. Нет смысла его проводить, ежели клиенты останутся в неведении. Нужно использовать все маркетинговые средства. Айен, Э. Базы брендинга [Текст]: учеб.

Темпорал, П. Действенный бренд-менеджмент [Текст]: перевод с англ. Под редакцией С. Траут, Дж. Траут- Питер, с. В данной нам связи огромное место отводится правовой гармонизации сближению, унификации , направленной на достижение многофункционального равновесия интернациональных и государственных правовых актов, обеспечивающей степень их взаимной сбалансированности и в итоге позволяющей правовой системе работать и развиваться в данных интеграционных направлениях [13, с.

Актуальность налогово-правовой гармонизации обоснована тем, что Таможенный альянс, как интеграционное объединение, предугадывает регулирование товарообмена и движения валютных средств, что увеличивает уровень интеграции, при котором нужно единое и общее налоговое законодательство и сближение налоговых систем стран-участниц.

А, означает, налоговые системы государств ТС должны быть трансформированы для положительного развития Одного экономического места ЕЭП в целом [9, с. В настоящее время остаются нерешенные задачи межправительственного согласования ряда важных вопросцев гармонизации акцизного обложения, разработки и внедрения адекватных мер налогового администрирования в сфере, где появляются высочайшие опасности для бюджетов государств-членов ТС, утрат налоговых поступлений.

В критериях углубления интернациональной экономической интеграции гармонизация главных характеристик налоговых систем заключается в унификации их структур, принципов налогообложения, общих направлений налоговых реформ, согласовании налоговой политики. Данные вопросцы обширно отражены в работах И.

Кучерова, В. Кашина, Д. Винницкого, А. Погорлецкого, А. Румянцева, С. Пепеляева, Е. Шибаевой, Ю. Юмашева и др. Толстопятенко, С. Глазьев, И. Кучеров, М. Бобоев, И. Караваева, Н. Мамбеталиев и др. Исследования трудности гармонизации налогового законодательства более нередко затрагиваются в трудах И.

По его мнению, гармонизация государственных налоговых законодательств является одной из главных задач формирования интеграционных объединений; она представляет собой принципиальное направление налоговой политики стран, включающее систематизацию и унификацию налогов, координацию налоговых систем и налоговой политики государств, входящих в международные объединения. Решение большинства заморочек взаимодействия в налоговой сфере соединены с необходимостью принятия государственных актов, внесения конфигураций и дополнений в национальные налоговые законодательства.

Основой гармонизации являются добровольность и самостоятельность стран в определении направлений и глубины роли в процессе сближения и унификации государственных налоговых законодательств, их постепенность и этапность реализации [9,с. Анализ разных подходов к раскрытию сути гармонизации, дозволил тормознуть на последующем определении данного понятия: «налоговая гармонизация — это периодическая и целенаправленная деятельность денежных, таможенных и налоговых служб стран, направленная на преодоления таможенно-налоговых противоречий с целью сотворения устойчивого экономического роста государств, устранения налоговой дискриминации и стимулирующую глобальные интеграционные процессы».

Вначале целью гармонизационных действий являлось устранение двойного налогообложения, так как предполагалось проведение странами единой таможенной политики. С иной стороны, стратегическая роль гармонизации налоговых систем еще шире — создание одного рынка продуктов, услуг, капитала, рабочей силы, денежных и политических союзов.

Основными принципами управления налоговой гармонизацией должны стать:. Субъектами управления межстрановой налоговой гармонизацией выступают национальные налоговые службы, наднациональные органы гармонизируемых государств и международные организации. В качестве объектов управления гармонизацией можно выделить налоговое законодательство и администрирование, структуру налоговой системы количество и список работающих налогов , налоговые дела меж субъектами налоговых систем, элементы налога, систему налогового учета.

Каждый из частей управления предназначен для решения определенных задач. Единое экономическое место определяется как место, состоящее из территорий сторон, на котором работают однотипные механизмы регулирования экономики, основанные на применении гармонизированных правовых норм, проводится единая согласованная налоговая, денежно-кредитная, торговая, таможенная и валютно-финансовая политика, обеспечивающая свободное движение продуктов, услуг, капитала и рабочей силы.

Без Таможенного союза и опыта гармонизации налогообложения нереально было бы сделать Единое экономическое место и обеспечить равные конкурентноспособные условия хозяйственной деятельности резидентов разных государств. В критериях интеграционных действий перед странами Таможенного Союза одной из задач в части проведения согласованной акцизной политики является выравнивание ставок акциза на импортируемую и производимую продукцию. В этом направлении достигнуты определенные результаты.

Один из их - национальные списки подакцизных продуктов стран - членов ТС фактически схожи. Разглядим это на примере подакцизной продукции — сигареты, где динамика ставок акцизов на сигареты с фильтром по странам ТС за период с по гг. Таблица 1 Ставки акцизов на сигареты с фильтром - гг. Наглядно динамика ставок акцизов на сигареты с фильтром по странам ТС за период с по гг.

Динамика ставок акцизов на сигареты с фильтром по странам ТС за период с по гг. В Русской Федерации самые дорогие сигареты, но отсутствует дифференциация ставок акцизов в отношении сигарет с фильтром и без фильтра, существует единая ставка- 12,46 евро за шт. Таблица 2 Действующие ставки акцизов на сигареты с фильтром без фильтра в Русской Федерации в - гг. В Республике Беларусь установлена мощная дифференциация ставок акциза по сигаретам с фильтром и без фильтра.

Республика Казахстан по сигаретам с фильтром установила ставки акциза 10,52 евро за шт. В Казахстане и Беларусь ставки акцизов по табаку сопоставимы- 13,01евро и 13,74евро соответственно. Самый высочайшие ставки на табак в Русской Федерации-. Поэтапное увеличение акцизов на табачные изделия дозволит добиться к году в Русской Федерации среднего посреди европейских государств уровня налогообложения табачных изделий.

Рост уровня акциза на. При этом нужно также увеличивать налоговые ставки и в отношении остальных табачных изделий, чтоб предотвратить потенциальную подмену сигарет. В рамках ТС перемещение большинства продуктов осуществляется без таможенного дизайна и, соответственно, таможенные декларации на такие продукты не составляются. Документом, свидетельствующим о перемещении продуктов с местности 1-го страны на местность другого страны и о выполнении налоговых обязанностей при ввозе, служит заявление о ввозе продуктов.

С началом функционирования с 1 января г. Одного экономического места основными целями согласованной акцизной политики стают меры, Нечипорчук Н. Комменты и консультации, , N 6. Основными документами, регулирующими взимание акцизов в ТС, являются: Соглашение от Важной индивидуальностью акцизной политики ТС является то, что взимание акцизов по товарам, подлежащим маркировке акцизными марками, осуществляется таможенными органами стран - членов ТС, на местность которых импортированы продукты В согласовании с законодательством РФ маркировке акцизными марками подлежит табачная и алкогольная продукция.

Акцизные марки приобретаются импортерами в таможенных органах, уполномоченных на обеспечение ими импортеров, по месту их гос регистрации. Пункт 12 ст. Не подлежит маркировке пиво и напитки, сделанные на базе пива. Таковым образом, при ввозе на местность Русской Федерации акцизами облагаются продукты, признаваемые подакцизными в согласовании со ст. Реализация этого принципа значит, что в отношении продуктов, ввозимых на местность РФ, и продуктов, сделанных на.

Международно-правовое сотрудничество стран в налоговой сфере диктует необходимость устранения негативных последствий интернационального налогообложения для фискальных интересов стран, противодействия незаконным формам уклонения от налогообложения. В критериях интеграционных действий улучшение правил акцизного налогообложения является принципиальным направлением налоговой политики государств Таможенного с целью гармонизации отношений на Едином экономическом пространстве.

До реального времени страны - члены Таможенного Союза раз в год корректируют ставки акцизов и список подакцизных продуктов с учетом экономической ситуации, принимают доп защитные меры в интересах собственных производителей и сохраняют имеющиеся дифференцированные ставки в согласовании с государственными ценностями и формированием доходной части бюджета. Национальные списки подакцизных продуктов стран - членов ТС фактически схожи. Налоговый кодекс Республики Беларусь Особая часть.

Налоговый кодекс Республики Казахстан. Закон РК ОТ Налоговый кодекс Русской Федерации часть 2-ая от Протокола от Протокол от Контракт о Евразийской экономической комиссии от Балакина А. Бобоев М. Налоги и налогообложение в СНГ. Захаров А. Налоговое право ЕС: актуальные трудности функционирования единой системы. Кучеров И. Теория налогов и сборов.

Мамбеталиев Н. Нечипорчук Н. Комменты и консультации. Оренбург Погибель — это крайнее критическое событие в жизни человек. Работа с умирающими нездоровыми предъявляет высочайшие требования к проф и личным качествам психолога. Принципиально, чтоб психолог имел теоретические познания по психологии умирания и понимал собственное отношение к дилемме погибели.

Разглядим некие теоретические нюансы психологии умирания. Принципиальный вклад в осознание умирающего человека внесла доктор Э. На основании собственного долголетнего опыта общения с умирающими в одной из клиник Чикаго она обрисовывает, какие чувства и состояния испытывают умирающие на разных шагах умирания.

Кюблер-Росс различает 5 шагов умирания, которые у различных людей могут иметь различную продолжительность и интенсивность. Человек живет так, как как будто погибели не существует. Негативное отношение к погибели, вызов ей. Рвение «отсрочить» погибель. Мощный ужас погибели. Погибель считается кое-чем положительным и нужным, становится источником осмысленного существования.

На какой — то из этих стадий нездоровой может задержаться, к тому же степень их осознанности растет от первого к пятому типу. Сначала это традиционно реакция отрицания способности близкой погибели, время от времени достаточно длительная.

Отрицание может сочетаться с предчувствием либо полным пониманием настоящего положения. У отдельных нездоровых отрицание сохраняется до крайней минутки жизни. Последующая стадия — гнев, напряженность, возмущение больного тем, что это выпало конкретно на его долю. Идет борьба с мучительными страданиями, ради избавления от которых он готов дать все. Дальше следует шаг «сделки с жизнью», нездоровой часто обращается к богу со своими пожеланиями и просьбами.

На последующем шаге развитие заболевания может привести к депрессии, могут показаться сознание собственной вины и самобичевание: «Чем я это заслужил? В конце концов, наступает смирение, полное принятие безвыходности положения, когда измученный нездоровой желает только сна и покоя. Время от времени опосля этого опять возникает отрицание, нездоровой строит планы, сопротивляется погибели. Ежели же заболевание все же отступает при приобретенных заболеваниях, не имеющих смертельного финала , к этому добавляется 6-ой шаг — возвращение людского плюсы, возвращение к жизни [3].

Кочюнас обрисовывает ряд специфичных конфигураций в восприятии жизни при приближении погибели, к числу которых относятся следующие: 1. Перечисленные выше конфигурации свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека. Следовательно, докторам, медперсоналу, близким нужно вести себя тактично и осторожно. У больного появляются чрезвычайно принципиальные для него в этот период вопросцы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?

Очень сложным является вопросец о том, можно ли вообщем говорить умирающему правду о его состоянии и говорить с ним о погибели. Харди, основываясь на анализе почти всех работ на эту тему, считает, что конкретного ответа на таковой вопросец еще нет [6]. При выраженной реакции отрицания говорить с ним о погибели не рекомендуется, даже ежели он просит огласить правду о его заболевания, так как нужно учесть уже наступившие личностные конфигурации, модифицированное состояние сознания больного.

В остальных же вариантах, как считают почти все создатели, можно огласить ему правду. Но докторы на практике не готовы делать это. Противоречивость мнений разъясняется, возможно, тем, что возможность сообщения правды нездоровому зависит от множества критерий, в том числе от того, участвуют ли в уходе за нездоровым психолог либо психоаналитик.

Чрезвычайно важны также форма, стиль сообщения, количество и нрав сообщаемой инфы. Харди показывает и на то, что самое принципиальное и безвредное — слушать больного. Необходимо всеми силами посодействовать ему высказаться, поведать о собственных переживаниях. Это помогает рассеять ужасы и сомнения, устранить чувство изолированности, замкнутости, тем наиболее что традиционно нездоровые, проходя через стадии естественного сопротивления неизбежному, а потом депрессии, в конечном смиряются со собственной участью [6].

Как можно посодействовать умирающему больному? Одна из первых форм помощи умирающему нездоровому состоит в неплохом уходе за ним. Тут речь идет о человечьих качествах такового ухода, а не столько о проф уходе. Людские нюансы ухода понастоящему воплощаются, когда нездоровой находится дома.

Нехватка профессионализма в этом случае компенсируется, как увидела Э. Кюблер-Росс: «пара ложек издавна знакомого домашнего супа может быть полезней для больного, чем инъекция в больнице 2-ой метод помощи умирающему состоит в ослаблении либо в преодолении физических и чувственных страданий и боли.

С помощью медикаментов доктор может существенно ослабить фактически всякую боль. Наиболее истязающей становится боль душевная. Потому принципиальной формой помощи умирающему является облегчение страданий больного, создавая вокруг умирающего атмосферу дружелюбия и сердечности.

Психическая поддержка умирающего состоит в том, что с нездоровым молвят о смертельном нраве его заболевания и связанных с сиим эмоциях неуверенности, ужаса, упрямства, одиночества и скорби; создаются такие отношения с нездоровым, при которых с ним ведется честный, открытый разговор. Такие докторы, как Вайсман и Хакетт из Гарвардского института считают, что людская близость и тепло - единственное лечущее средство для умирающего больного, так как умирание - труд, который совершается в одиночестве.

Психическая поддержка нездоровых осуществляется психологом и соц работником. Огромное значение имеет вербование родственников к чувственной поддержке больного. Умирающий человек способен осознать свое положение, и желает побеседовать о собственной заболевания и приближении погибели, но лишь с теми, кто готов слушать его без попыток утешить.

Принципиально не лишь выслушивать пациента, но и посодействовать ему поделиться своими мыслями о погибели, своем негодовании и о том, что он растеряет вкупе с жизнью. Кюблер-Росс считает, что психические реакции родственников нездоровых в таковых ситуациях приблизительно такие же, как и у самих нездоровых, следовательно, в психической поддержке нуждаются и близкие родственники больного.

Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем слушать психолога. Речь умирающих нездоровых нередко бывает символичной. Для лучшего ее осознания нужно расшифровать невербальные средства общения. Традиционно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится. Не следует относиться к умирающему нездоровому как к объекту хлопот и сочувствия и брать ответственность лишь на себя. Заместо этого следует слушать его, дозволить ему участвовать в принятии решений о лечении, гостях и т.

Самое большее, чем может пользоваться умирающий человек, — это наша личность. Присутствие умирающему нездоровому в консультативном процессе просит обычной людской отзывчивости, и мы должны ее проявить. Психологам и докторам следует понять и принять свои сомнения, чувство вины и мысли о своей погибели.

Психолог также может оказывать помощь и поддержку родственникам и персоналу, ухаживающему за умирающим нездоровым. Близким, родственникам опосля погибели больного требуются забота, сочувствие. Нередко приходится следить проявления гнева, злости и несправедливые обвинения от родственников.

Все они могут быть личными проявлениями реакции на погибель близких людей. Докторам принципиально посодействовать преодолеть чувство вины и проф некомпетентности. Такое чувство достаточно нередко встречается посреди мед работников. Почти все докторы воспринимают погибель пациента как профессиональную слабость. Уместно будет именовать принципы общения с умирающим человеком: 1.

Будьте постоянно готовы оказать помощь. Проявляйте терпение. Дайте возможность выговориться. Произнесите несколько утешающих слов, объясните нездоровому, что испытываемые им чувства совсем нормальны. Расслабленно относитесь к его гневу. Опасайтесь неприемлимого оптимизма. Чтоб психологу посодействовать нездоровому совладать со ужасом, необходимо: 8. Уметь слушать. Осознавать невербальный язык.

Оказывать чувственную поддержку. Разговаривать с нездоровым открыто, доверительно. Относиться к нему с сочувствием. Честно отвечать на вопросцы. Не внушать несбыточных надежд. Давать возможность задавать вопросцы. Осознавать потребности больного. Принимать во внимание и стараться удовлетворить психологические, социальные и духовные потребности больного. Предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

Человек — единственный из всех живых созданий, понимающий о неизбежности погибели. Согласно множеству психических наблюдений, и сам человек по-настоящему не может понять этого. Либо — что-то же самое — каждый из нас, не осознавая того, убежден, в собственном бессмертии», — пишет З. Примеры из практики работы психолога паллиативного отделения с умирающими нездоровыми.

Тяжелобольная раком пожилая дама не хочет мириться с мыслью о погибели. Заболевание обострилась опосля погибели супруга супруг погиб 3 года назад , горе переживала долго и мучительно, было депрессивное расстройство, сопровождаемое суицидальными мыслями, со слов нездоровой, они ее чрезвычайно стращали. Обращение к религии, исповедь, молитвы посодействовали ей совладать с суицидальными мыслями. В крайнее время они ее не посещают. Супруг тяжело и продолжительно болел, она ухаживала за ним в течение 10 лет инфаркт.

Супруг нередко приходил к ней во снах. Вот 1-ый сон: «Иду я по дороге пешком, догоняет меня лошадка с повозкой, в которой посиживает мой супруг. Я прошу его, чтоб он взял меня собой, ведь я так утомилась и изнемогаю. Супруг строго поглядел на меня и сказал: «Тебе еще не время, не возьму с собой».

На одной из консультаций нездоровая вспомнила ситуацию из прошедшего, когда супруг погибал, он просил простить его, она отвернулась от него и промолчала, уж чрезвычайно была зла на него за его поступки и поведение, ведь он мучил ее все 10 лет. Во время сессии она смогла на уровне мыслей побеседовать с мужем, простить его и отпустить. На последующей встрече нездоровая призналась, что. Последующий ее сон был таким: «Я стою внизу, вижу над собой супруга, который как будто высоко нужно мной, в каком-то большом помещении и принципиально так говорит мне: «Не доставай меня, я занят принципиальным делом тут в четвертом отделении».

На что нездоровая ответила, что вот и отлично, а я буду заниматься своими делами. Нездоровая стала подниматься с постели, гулять во дворе больницы, наслаждаться цветами, солнцем и теплом, говорила о том, что она радуется каждому дню, и боли не ощущает. Во сне человека, жаждущего спастись от погибели, перед гибелью проявляется рвение начать жизнь поначалу. Нездоровая раком юная дама 37 лет, не хочет мириться с мыслью о погибели, активно борется с заболеванием в течение 3-х лет.

Имеет двоих малышей, младшей дочери 5 лет. Сон, который временами снится ей в течение года: «Вижу, как большущая волна накатывает с моря на берег и накрывает собой здание, в котором я нахожусь в окружении незнакомых мне испуганных людей. Здание рушится, я оказываюсь на гребне волны, которая выбрасывает меня на песочный берег». Вариант этого же сна: «Еду я в машине по некий дороге вдоль моря совместно со собственной семьей, крупная морская волна преследует машинку, вот-вот догонит и накроет собой, машинка мчится скорее и нам удается спастись».

Со слов пациентки, она чрезвычайно любит воду, любит плавать и глядеть на воду. На базе рассказов медсестер можно созидать, что часть их вкупе со своими нездоровыми надеется, верит, ждет: а вдруг Вдруг все-же можно посодействовать. Я знала, что состояние нездоровой критическое и что скоро она умрет. Ведь ее заболевание неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-же, когда я заходила в палату, все эти факты переставали для меня существовать.

Выполняя свою ежедневную работу ставя уколы и остальные назначения доктора , у постели больного я задумывалась лишь о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, она еще выздоровеет, ведь она так молода и могла бы жить, в чем она провинилась перед самим всевышним. Я была просто не способна смириться с реальностью. Меня повсевременно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну почему же люди должны умирать!?

Кочюнас, Р. Кюблер - Росс Э. Саймонтон, К. Пер: с анг. Саймонтон, С. Серия «Современная медицина». Сидоров, П. Толстой, Л. Харди, И. Доктор, сестра, нездоровой. Психология работы с больными: пер. В связи с сиим основной задачей школы становится обеспечение критерий для развития личности каждого ученика, главных компетенций, составляющих базу умения обучаться и системы основополагающих частей научного познания, лежащих в базе современной научной картины мира.

Обучение в школе научным познаниям обуславливает развитие научных понятий. Согласно Л. Выготскому, понятие — это особенная структура обобщения, которая характеризуется, выделением и соотнесением некого множества разноуровневых семантических признаков отображаемого объекта, включенностью в систему связей с иными понятиями [2]. Структурирование воспринимаемой инфы, осуществляемое с внедрением категориальных обобщений именуется понятийным мышлением [2]. Оно обеспечивает познание мира в его взаимосвязях, ориентировку в новейших критериях и решение.

Удачливость обучения впрямую связана с данным типом мышления. При этом, Л. Выготский отмечает, что главнейшая роль обучения в развитии заключается, когда оно идет впереди развития. Тогда оно просыпается и вызывает к жизни целый ряд функций, находящихся в стадии созревания, лежащих в зоне наиблежайшего развития [2]. Совместно с тем исследователи отмечают, что нужно переосмысление учебных и воспитательных целей образования в направлении от парадигмы усвоения познаний, умений и способностей к созданию психолого-педагогических критерий [1,3,4,5,6,7].

Ясюкова подчеркивает, что цель образования состоит не в том, чтоб отдать детям определенные познания, а в том, чтоб обучить их мыслить. Сам процесс обучения не должен заключаться в запоминании разных нужных сведений и фактов, в отработке практических способностей, а должен содействовать развитию понятийного мышления [8,9].

Маланов считает, что логика овладения научными познаниями в учебной деятельности сложившаяся в системе образования, а также изложения их на страничках. На современном шаге данная проблематика является в особенности дискуссионной еще и поэтому, что связана неувязкой утверждения в федеральном списке учебников, рекомендованных к использованию в школах Русской Федерации.

Все это делает суровую исследовательскую проблему— охарактеризовать развивающие способности учебных программ, установить, в какой степени они обеспечивают развитие понятийного мышления у младших школьников — приготовить малышей к усвоению сложного учебного материала средних и старших классов. Целью нашего исследования было исследование развития понятийного мышления у младших школьников в разных педагогических критериях.

Гипотезы нашего исследования состояли в следующем: 1 Личные различия, в реализации возрастного потенциала в развитии особенностей понятийного мышления у первоклассников к началу учебного года в школе, определяются специфичностью их формирования как субъектов учебной деятельности дошкольного типа; 2 Специфичность развития понятийного мышления у первоклассников обоснована организацией обучения, его направленностью на развитие психики малыша, в частности на развитие компонентов понятийного мышления и научно-методической подготовки учителя.

В качестве методик диагностики понятийного мышления нами использовались: «Интуитивный речевой анализ-синтез»; «Интуитивный зрительный анализ-синтез»; «Речевые аналогии»; «Визуальные аналогии»; «Абстрактное мышление» [9]. Исследование проводилось в 2 шага. Нашу подборку составили учащиеся исходной школы городка Ханты-Мансийска. В исследовании приняли роль 83 первоклассника 29 учащихся, обучающихся по системе Л. Занкова; 26 учащихся, обучающихся по традиционной программе; 28 первоклассников, обучающихся по програмке 1-ый шаг проводился в начале учебного года в конце сентября месяца.

Исследование понятийного мышления всех учащихся первых классов показало, что в развитии понятийного мышления наблюдается неравномерность — наиболее высочайшие характеристики понятийно-логического мышления в сопоставлении с показателями интуитивно-понятийного мышления, которое является онтогенетически наиболее раннее в становлении мышления.

Интуитивно-понятийное мышление является результатом спонтанного личного опыта деток, их собственных заключений и обобщений, которыми они пользуются в ежедневной жизни. Это тот личный опыт обретенный в общении, игре, и др. Низкие характеристики интуитивно-понятийного мышления в сопоставлении с уровнем развития понятийно-логического иллюстрирует формальный подход к подготовке деток к школе, когда умение малыша «читать» и «писать» и пр.

При этом полного раскрытия потенциала познавательного развития в дошкольном возрасте, возникающего в сюжетно-ролевой игре, внеситуативно-деловом общении со взрослыми и пр. Потому у огромного количества малышей. Возникает вопрос: были ли сделаны на предшествующем шаге обучения нужные условия для формирования логического мышления, применен ли в полной мере возрастной потенциал развития дошкольника?

Ведь конкретно познания в форме житейских представлений нужны как база для усвоения школьных познаний. Благодаря этому типу мышления школьные познания не остаются поверхностными, а «входят» в личный опыт малыша, находят применение в его жизни, помогают сформировывать представление о окружающем мире и осмысливать его. Таковым образом, личные различия, в реализации возрастного потенциала в развитии особенностей понятийного мышления у первоклассников к началу учебного года в школе, определяются специфичностью их формирования как субъектов учебной деятельности дошкольного типа.

2-ой шаг исследования проводился в конце апреля и в начале мая, то есть в конце учебного года в году. В исследовании воспринимали роль те же группы малышей, что и в сентябре года, а именно: учащиеся 1 класса «В», обучающиеся по традиционной програмке «Школа России», учащиеся 1 «Б», обучающиеся по системе развивающего обучения Л.

Занкова, школьники 1 «Б» класс — по програмке Нами были применены те же методики, что в начале года, а также преподавателям раздавалась анкета, для определения характеристик научно-методической подготовки, и выяснялось, ставят ли они в качестве специальной задачки развитие у школьников понятийного мышления. Обратимся к анализу результатов. Разглядим набросок 1.

Сравнительный анализ показал, что на конец года у учащихся, обучающихся по програмке «Школа России» наблюдаются низкие результаты развития понятийного мышления, преобладают допонятийные его формы. Степень развития понятийного мышления, как и в начале года находится на уровне субнормы II— свидетельствует о недостающем развитии психологических действий либо нормы III — мало нужный для деток, поступающих в школу, и достаточный для начала обучения по общеобразовательной програмке.

Анализ результатов исследования понятийного мышления младших школьников, обучающихся по развивающей системе Л. Занкова, представлен на рисунке 2. Анализ показал, что в развитии понятийного мышления у первоклассников, обучающиеся по развивающей системе Л. Занкова, наблюдается положительная динамика: возросло количество учащихся со средним и высочайшим уровнем развития понятийно-интуитивного мышления и понятийного логического.

Ребенок способен ощущать осознавать, обдумывать смысл, сущность закономерностей, с которыми он имеет дело, и верно использовать их на практике. Анализ результатов исследования понятийного мышления первоклассников, обучающихся по програмке , представлен на рисунке 3. Развитие понятийного мышления в начале и в конце учебного года у испытуемых, обучающихся по традиционной програмке.

Развитие понятийного мышления в начале и в конце учебного года испытуемых, обучающихся по програмке — развивающая система обучения Л. Набросок 3. Развитие понятийного мышления в начале и в конце учебного года испытуемых, обучающихся по програмке — У первоклассников, обучающихся по програмке не выявлены значительные конфигурации в развитии понятийного мышления. Анализируя анкеты учителей, работающих в данных классах узнали, что все преподаватели имеют высшую методическую подготовку, категорию, стаж работы по програмкам.

Но преподаватель, работающий по традиционной програмке ставит в качестве специальной задачки развитие понятийного мышления, имеет вторую категорию, и больше всех прошла курсов увеличения квалификации. Другие преподаватели имеют высшую категорию, прошли одни курсы увеличения квалификации и в качестве специальной задачки не ставят развитие понятийного мышления.

Наша начальная гипотеза подтвердилась отчасти напомним, специфичность развития понятийного мышления у первоклассников обоснована научно-методической подготовки учителя. Но сотрудничество малыша и взрослого является начальной формой освоения хоть какого культурного содержания, а применительно к школе — сотрудничество учителя и деток, направленное на усвоение новейшего познания.

Потому данное положение нуждается в предстоящей разработке и проверке. Таковым образом, во всех классах на конец года наблюдается также неравномерность развития понятийного мышления: прирост интуитивно-понятийного мышления и понижение уровня понятийно-логического, абстрактного мышления. В процессе учебной деятельности происходит скопление познаний, но не происходит социализации мысли, понятия не формируются понятийное мышление не развивается.

Развитие мышления находится на допонятийном уровне, который, по мнению Л. Выготского, господствует в дошкольном возрасте, ребенок. Приобретение познаний идет формально, методом заучиванием, а научным оно не становится. Школьники, образно воспринимая информацию, у их расширяется система представлений, но методы восприятия и переработки инфы не совершенствуются.

Ежели детки в процессе обучения не овладевает понятийным мышлением, то у их закрепляются имеющиеся допонятийные формы, а время, когда еще может быть развитие, уходит. Следует отметить неопределенность в становлении интуитивного-понятийного и понятийно-логического мышления. При незначимым росте неплохого уровня развития данных форм мышления, преобладающим остается средний уровень интуитивного-понятийного и понятийно-логического у исследуемых групп учащихся, что свидетельствует о отсутствии прогрессивных возрастных конфигураций, прогноз развития настоящего понятийного мышления является неопределенным.

Непонятно, будут ли сначало приобретенные знания-понятия складываться в определенную систему в опыте малыша, встраиваться в единую систему познаний, имеющую мировоззренческое значение, либо останутся «пустыми», формальными. При этом у первоклассников, обучающиеся по развивающей системе намечается положительная тенденция по развитию понятийного мышления и стадии развития его имеют наиболее высочайшие характеристики, в то время как в классах, обучающихся по програмке и традиционной, напротив конфигурации несущественные в развитии данного вида мышления и значимых сдвигов в стадиях.

Нужно проведение дальнейших исследований по исследованию влияния процесса обучения на развитие понятийного мышления, а также стиля педагогического управления учителя. Литература 1. Берестова И. Выготский Л. Собрание сочинений в 6 т. Зак А. Маланов С. Моросанова В. Ясюкова Л. Диагностический комплекс «Прогноз и профилактика заморочек обучения в школе». Но все они, с точки зрения Я. Попелянского «недостаточно убедительны и умозрительны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Очень категоричен был G. Keller , который на сто процентов отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей. Следовательно, J. Brailsford , G. Hackett , R. Wartenberg , G. Keller фиксировали внимание на патологии мускул, фиброзных тканей сухожилий, связок, фасций конечностей и тела и рецепторов в их. Эта позиция, в особенности G. Keller, подверглась жестокой критике Я. Попелянского , которую он именовал «велеречивыми» нападками на дискогенную теорию ишиаса.

1-ые сообщения о болевых мышечных синдромах возникли 1 в г. С тех пор они описывались не один раз, но точной медицинской определенности не заполучили до сих пор и фигурировали под самыми различными названиями: ревматизм мягеньких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миалгия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит В.

Хорошко, ; B. Марсова, ; П. Жарков и А. Бабенцова, ; Лауцевичус, ; Г. Мазунина и сооавт. Добровольский и Д. Шпаковский, ; П. Жарков, В. Талантов, Б. Юдин, ; W. Gowers, ; C. Sandstrom, , ; J. Travell, ; J. Neufeld, Нам в большей мере импонирует термин миофасциальный болевой синдром Д. Тревелл, Д. Симоне, , фигурирующий во французской, а также британской и американской литературе.

В тех вариантах, когда может быть точно локализовать патологию по рентгенограммам либо клинически, можно ис1 Цит. Kraus, 27 пользовать наиболее четкое название: тендиноз без клинических проявлений либо тендинит при болевом синдроме к примеру в области огромного крутила бедренной либо бугорков плечевой кости. Боль традиционно возникает при сильном напряжении одной либо пары мускул — синергистов в местах их прикрепления к костям либо пореже в местах перехода мускулы в сухожилие.

Невзирая на отдельные критические работы, дискогенная концепция «поясничного» болевого синдрома равномерно завоевывала всё больше приверженцев и к м годам XX века стала господствовать фактически безраздельно. Ежели в забугорной литературе бытуют дискогенные поражения корешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря знатным работам Я. Попелянского , , , , , и его школы, безраздельно утвердился взор на поясничные боли как итог остеохондроза позвоночника, в который включают и грыжи дисков Е.

Заславский, , ; И. Шмидт, , , ; И. Антонов, Б. Дривотинов, ; В. Веселовский, ; Г. Лукачер, ; Т. Ахмадов, ; X. Скоромец, Т. Скоромед, ; В. Самойлов, ; П. Дуус, ; Х. Мусалатов и А. Аганесов,; Н. Жулев с соавт. Термин же «остеохондроз», к огорчению, так крепко вошел в мед обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

Попелянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в таковой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаивалась довольно пристального анализа». Приблизительно такое же отношение к клиническому исследованию и у профессионалов остальных мед профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохирургов. Различные создатели предложили множество методов оценки формы и подвижности позвоночного столба при болях в спине Ф. Оженко, ; Т.

Бобровникова, ; В. Лисунов, ; А. И Усманов, ; И. Седин, ; И. Марченко, ; И. Худолей, ; Pezholz und Wolter, Но ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика заболеваний суставов» М.

Доэрти и Д. Доэрти, тщательно описываются методы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но совсем отсутствует пальпаторное его исследование. Попелянский тщательно исследовал не лишь влияние болевых чувств на двигательную функцию позвоночника и суставов, но и выявил определенные болевые точки, верно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его нейроостеофиброзом1.

Все болевые чувства создатель поделил по стадиям Я. Попелянский, Е. Заславский и В. Веселовский, Кропотливо проведенное пальпаторное исследование позволило выявить более обычные места этих болевых точек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу конфигураций в местах прикрепления сухожилий мускул к костям подтверждают бессчетные исследования мускул Е. Усольцева, Ф. Халецкая, ; B.

Марсова, ; И. Крупко, 1 Правомочность конкретно этого термина очень спорна Вест рентг и радиол, , 6, с Фальк и Б. Модяев, , В. Рокитянский, ; И. Кипервас и Р. Зайцева, Создатель говорит также, что почти все из этих болевых точек долгое время неверно расценивались как точки «по ходу корешков» либо «по ходу седалищного нерва».

Детально описав методику выявления болевых точек в местах прикрепления сухожилий мускул, дав методику определения степени выраженности болевых чувств, создатель вдруг опосля всего этого полностью бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Попелянский подробнейшим образом обрисовывает симптомы напряжения и расслабления мускул спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега и считает, что этот симптом не является показателем натяжения седалищного нерва, так как корни и нервишки имеют запас длины Ф.

Оженко, , М. Холоденко и Л. Воронова, При данной пробе натягиваются также и все остальные анатомические образования задней поверхности ноги и ягодичной области, которые и могут давать болевые чувства М. Иваницкий, Попелянский считает, что этот симптом связан, основным образом, с натяжением мускул и фиброзных тканей.

Ежели при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу либо доктору, то при приобретенной и не чрезвычайно резко выраженной боли таковых нездоровых часто направляют к ревматологу. Так как ревматологи довольно кропотливо обследуют нездоровых, используя способ пальпации, а внимание их ориентировано на возможную патологию крёстцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в данной для нас области, подозревают сакроилиит.

Хотя рентгенологическое исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть нездоровых всё же получает исцеление по поводу «рентгенонегативной стадии» заболевания Бехтерева. Большой энтузиазм представляют кропотливо разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мускул в мануальной медицине. Но все они ориентированы на определение амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активности сокращений мускул. Для этих же целей употребляется и паль30 звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не пользуются.

По последней мере они о этом не молвят К. Ситель,, Чрезвычайный энтузиазм представляют сведения К. Левит о электромиографических исследованиях ягодичных мускул, которые проявили, что «сокращение большой ягодичной мускулы очевидно запаздывает и сходу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мускулы, разгибающей спину»1.

То есть, другими словами, имеет место асинхронность сокращений этих мускул и, соответственно, асинхронность действия на место их совместного прикрепления. К огорчению, создатель не показывает на здоровых либо нездоровых людях проведены эти исследования. Мануальные терапевты, как и остальные спецы, вполне придерживаются концепции о вертеброгенной природе болей в нижней части спины. Потому на исследование двигательной функции позвоночника, а не остальных областей, и ориентировано всё их внимание.

Таковым образом, более полное и детализированное описание методики клинического обследования представлено Я. Но, последовавшее за сиим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало полностью бессмысленным затрату сил и времени на такое обследование. В самом деле, для чего растрачивать столько драгоценного докторского времени, ежели заблаговременно известна причина того, что будет выявлено. Это и привело к тому, что красивая методика не отыскала никакого внедрения в медицинской практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по очень мере, пальпаторному исследованию, имеющему основное значение для выявления болевых точек, обрисованных Я.

Ни в одном современном руководстве по неврологии, ортопедии, нейрохирургии, начиная с годов, пальпаторное исследование вообщем не бытует, так как создатели считают это лишним, в особенности при наличии КТ и МРТ.

Обнаружение грыжи диска считается полностью достоверной предпосылкой имеющегося болевого синдрома. Но и в определении грыжи диска далековато не всё благополучно: почаще всего выпуклость дисК. Левит и соавт ,, стр 31 ка вследствие понижения его тургора обрисовывают как грыжу. В случае отсутствия «грыжи» причину отыскивают в разных аномалиях развития позвоночного столба.

Ежели же не находят никакой патологии либо вариантов развития, то вину умозрительно приписывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии желтоватых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах С. Parlier-Cuak et al. Потому не умопомрачительно, что главным способом обследования нездоровых при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность созидать конкретно изменённый диск, роль главных перебежала к сиим способам.

Почаще всего общение доктора с нездоровым ограничивается выслушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шейке и назначении рентгенографии, КТ, МРТ. Проводившееся нами клиническое обследование нездоровых преследовало выяснение последующих вопросов: 1. Четкая локализация болевых чувств самим нездоровым. Четкая анатомическая локализация болезненности, выявляемой при пальпации.

Иррадиация боли. Наличие двигательных расстройств. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней болевой точки. Связь локального болевого синдрома с двигательной функцией позвоночника. Методика клинического обследования нездоровых Клиническому исследованию при болях в спине уделяется, мягко говоря, недостаточно внимания. Иллюстрацией произнесенному могут служить и крайние по данной нам теме монографии Н. Жулев и соавт. Аганесов,; В. Самойлов, ; А. Скоромец, ; П. Дуус, , где в медицинской картине «остеохондроза» позвоночника анализируются только субъективные чувства больного.

И хоть неврологи и ортопеды настаивают на способности медицинской диагностики остеохондроза позвоночника, но начинают обследование больного, как правило, с рентгенографии, и даже часто не принимают нездоровых без рентгенограмм позвоночника. Методические детали, как уже говорилось выше, мы заимствовали у Я. Попелянского , а также у М.

Доэрти Боли в области шейки, спины, верхних и нижних конечностей, на которые жалуются пациенты, традиционно сходу относят на счёт позвоночника, руководствуясь утвердившейся концепцией. Как проявили наши исследования, таковая стратегия недооценки клинического исследования больного безизбежно приводит к диагностическим ошибкам. Потому мы сочли нужным тщательно выложить методику клинического обследования нездоровых, так как, как мы удостоверились, конкретно получаемые при этом данные принуждают усомниться в правомочности вертеброгенной концепции болей в области спины.

Жалобы больного Все без исключения нездоровые предъявляли жалобы на боли в "пояснице". Мы уточняли: 1 локализацию боли, которую должен точно указать сам больной; 2 в каком положении тела больше всего беспокоят боли лёжа, сидя, стоя , 3 какое положение обязан принять нездоровой, чтоб уменьшить интенсивность боли? Анамнез заболевания ставил целью узнать следующее: 1 длительность болевого синдрома; 2 появилась боль в первый раз либо бывала и раньше?

Осмотр больного Раздев больного, непременно просили его самого вновь точно пальцем указать локализацию боли. Для этого оказалось 33 нужным проявить достаточную настойчивость. Пациенты сначала традиционно указывают всю приблизительную область болей, махнув ладонью, и только при настойчивом требовании уточнить место боли, в конце концов останавливаются на самом нездоровом месте. Традиционно это оказывается точка в области верхневнутреннего квадранта ягодичной области, время от времени в проекции крестцовоподвздошного сустава либо нижней части крестца.

Го- I раздо пореже при приобретенных умеренных, не остро появившихся болях таковая точка либо точки локализовалась в срединной области спины на полосы остистых отростков. Время от времени в остром периоде боль так сильна, что больного можно обследовать лишь в постели, так как он не может ни встать, ни сесть, да и лёжа отыскивает менее болезненную позу на боку с согнутыми в разной степени ногами либо полубоком на спине либо животике. Но и в этих вариантах необходимо достигнуть четкого указания болевой точки.

При наиболее умеренной выраженности болевого синдрома может быть обследование в положении стоя либо сидя При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим противоболевым сколиозом, а также конфигурацией физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Нужно узнать появились эти конфигурации осанки с момента болевого приступа либо они существовали и ранее.

Пальпаторное исследование — последующий шаг обследования больного. Положив ладошки обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон рис. Опустив огромные пальцы под углом 45 градусов, одним из их на нездоровой стороне практически точно попадают в болевую точку, указанную ранее пациентом рис. Надавливание на неё вызывает в разной степени выраженную болезненность.

Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости spina iliaca posterior superior , к которой крепится задняя длинноватая крестцовоподвздошная связка lig. Часто оказывается болезненной и 2-ая точка в области суставного гребня крестца на уровне S3-S4, то есть место прикрепления той же связки к крестцу. При мощных болях у худощавых парней ниже крестцовоподвздошной связки можно увидеть припухлость, которая при пальпации оказывается твердоэластичной и резко болезненной. Обоснована она спазмированным участком большой ягодичной мускулы, а может быть также и отёком окружающих тканей.

Определение границы меж L4 и L5 и симметричности расположения крыльев подвздошных костей. Ладошки исследователя на крыльях подвздошных костей, огромные пальцы — в плоскости ладоней Рис. Определение положения задних верхних остей подвздошных костей Дальше, фиксировав таз руками, а ежели может быть, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, как это может быть, сделать ротационные движения туловищем, следя за нравом движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где конкретно чувствуется болезненность.

В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Проба с осевой перегрузкой на позвоночник давление на голову, 35 плечи при рассматриваемой патологии постоянно безболезненна. Приподнимание на носках и резкое опускание на пятки не вызывает болезненности в области позвоночника, но может усилить боль в основной болевой зоне, как правило, вне проекции позвоночного столба, за исключением тех случаев, когда болевой синдром локализуется в области остистых отростков.

Для исключения патологии крестцовоподвздошных суставов, мысль о которой нередко возникает у ревматологов, мы воспользовались общеизвестными приёмами. В положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке надавливали на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцовоподвздошных суставов бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит эта проба может вызвать болезненность в области крестцовоподвздошных суставов.

Этот же приём должен определять патологию передних крестцовоподвздошных связок. Болевую реакцию при воспалении крестцовоподвздошных суставов и повреждении задних крестцовоподвздошных связок обязано вызывать надавливание на боковую поверхность крыла подвздошной кости в положении больного на боку на твёрдой кушетке. Но ни у 1-го из наших пациентов этот симптом не оказался положительным, невзирая на резко болезненную пальпацию в проекции задней длинноватой крестцовоподвздошной связки.

По-видимому наиболее массивные задняя маленькая крестцовоподвздошная и межкостная связки предотвращали натяжение длинноватой связки. Так как у нездоровых с «поясничными» болями часто наблюдаются чувствительные и двигательные неврологические расстройства, то в клиническое обследование таковых нездоровых непременно обязано заходить неврологическое исследование. Оно обязано включать в себя не лишь выявление сухожильных рефлексов, но и определение силы мускул сгибателей и разгибателей голени, стопы и пальцев, что дозволяет найти даже незначимые двигательные расстройства.

Исследование разных видов чувствительности дозволяет выявить болевые, тактильные, температурные расстройства. Проба Лассега пассивное сгибание выпрямленной в коленном суставе ноги — 1-ая фаза традиционно считается методом натяжения седалищного нерва. Но, при данной нам пробе, как считает Я.

Попелянский, и мы на сто процентов разделяем его точку зрения, натягивается не лишь нервишки, но и все мускулы, сухожилия, фасции, связки задних отделов ноги, голени, 36 таза. И даже нерв, может быть, в наименьшей степени, чем мускулы, так как природа предугадала запас длины как всего нерва, так и проводниковых волокон, создав их зигзагообразными. По другому было бы нереально предельное сгибание в тазобедренных суставах. Не считая того, при нетренированных либо недостаточно растянутых ягодичных и задних бедренных мышцах сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги может и в норме отдать болезненность в подколенной ямке.

Потому, проводя пробу Лассега нужно повсевременно осведомляться о месте болезненных чувств. В случае хоть какого повреждения каждой из анатомических структур таза, ноги, голени — симптом Лассега непременно будет положительным. Не несёт специфичной для поражения нерва инфы и 2-ая фаза пробы Лассега предстоящее пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, согнутой в коленном суставе.

Считается, что при поражении седалищного нерва движение станет безболезненным. Но, при сгибании голени расслабляется не лишь седалищный нерв, но и мускулы, сухожилия, фасции задней области ноги. Можно было бы ждать, что патология ягодичных мускул, сухожилий, связок ограничит либо совсем не дозволит продолжить сгибание в тазобедренном суставе, так как эти мускулы и связки будут натягиваться и при согнутом положении голени.

Но, эта проба оказалась не достаточно информативной и для ягодичных мускул и не шла ни в какое сопоставление с пальпаторными данными, за исключением острого болевого синдрома типа «прострела», когда хоть какое движение вызывало острейшую боль. Активное сгибание поочерёдно одной и иной ноги в тазобедренном суставе самим нездоровым в положении лёжа на спине традиционно вызывает боль в зоне основной патологии ягодичной, крестцовой вследствие неизбежного сокращения мускул данной нам области.

Причём активное сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной противоположной ноги часто оказывалось наиболее болезненным, чем подъём ноги на стороне болевого синдрома. Рентгенологическим исследованием, по существу как главным, пользуются все спецы при обследовании нездоровых с «поясничным» болевым синдромом, часто пренебрегая клиническим исследованием. Но, не определив точную ло1 кализацию боли, и, будучи убеждёнными в неизбежной вине убеждённость — жесткая вера в отличие от познания 37 позвоночника, изучат его поясничный отдел.

Так как при этом нередко нарушается методика рентгенологического исследования, то в снимок не попадает ни крестец, ни крестцовоподвздошные суставы. А кости таза не изучаются совсем. Это фактически постоянно приводит к диагностическим ошибкам либо за счёт случайных морфологических находок в позвоночном столбе, либо за счёт пропущенной патологии в костях таза. С одной стороны, незнание как рентгенологами, так и клиницистами дистрофических конфигураций позвоночника хондроза, остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, фиксирующего гиперостоза ведёт к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет.

Часто остеохондрозом именуют все перечисленные дистрофические конфигурации в силу незнания различий меж ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причём, как правило, обычного диска, а не изменённого дистрофическим действием. Потому именовать грыжу диска остеохондрозом так же ошибочно, как разрыв мениска в коленном суставе — артрозом. Признаком остеохондроза часто считают и хрящевые узлы Шморля, которые вообщем к дистрофическим изменениям не относятся, а являются следствием нарушения формирования тел позвонков в процессе роста, то есть дисплазией, и никакого клинического значения не имеют, так как никогда не дают болевой симптоматики.

С иной стороны, могут быть пропущены воспалительные заболевания крестцовоподвздошных суставов, опухолевые процессы в тазовых костях и крестце, которые могут отдать точно таковой же болевой синдром. Б-ная 44 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в «пояснице».

С диагнозом «пояснично-крестцовый остеохондроз» была ориентирована на рентгенографию и МРТ поясничного отдела позвоночника, которые подтвердили этот диагноз. Была проведена физиотерапия, опосля которой боли усилились. Для предстоящего исцеления была ориентирована в Столичный центр мед реабилитации.

При осмотре перед госпитализацией пальпаторно найдена выраженная болезненность в наружнонижнем квадранте ягодичной области, что не типично для «типичного» «поясничного» болевого синдрома. На рентгенограмме таза выявлены громадные очаги метастатического разрушения правой тазовой кости рис.

Потому рентгенография той области, в которой локализуется болевой синдром, полностью неотклонима во всех без исключения вариантах. Её не могут заменить ни КТ, ни МРТ, в особенности, ежели исследуется не та область, где локализуется патология. Не считая того, хоть КТ и МРТ — красивые способы для уточнения почти всех деталей причём каждый из их уточняет различные детали , но ни порознь, ни совместно они не разрешают сделать общее, целостное представление о изучаемом объекте.

Но они могут стать полностью нужны при подозрении на опухолевую либо воспалительную деструкцию крестца и прилежащих к нему отделов крыла подвздошной кости, где рядовая рентгенография не много информативна. Так как «поясничный» болевой синдром локализуется почаще всего в области таза, то конкретно рентгенограмма таза и обязана быть изготовлена.

В тех вариантах, когда боли определяются в области остистых отростков, естественно, нужна рентгенограмма позвоночника, но изготовлена она обязана быть так, чтоб были видны остистые отростки, а при трактовке обращено внимание не лишь на тела позвонков, а и на остистые отростки. Главные лабораторные исследования клинический анализ крови, мочи должны быть непременно проведены. Они могут оказать существенную помощь при дифференциальной диагностике с воспалительными и опухолевыми болезнями.

Таковым образом: обследование каждого больного с болями в спине обязано быть проведено со скрупулёзным соблюдением всех методологических правил; 1 при выяснении жалоб и сборе анамиза нужно ответить на все перечисленные выше вопросы; 2 при ортопедическом обследовании — кропотливо пропальпировать всю болевую зону и в особенности точку, указанную больным; — найти иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки; — установить наличие либо отсутствие мышечной гипотонии в ягодичной области и нижних конечностях; 39 — фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с движениями позвоночника; — исключить патологию крестцовоподвздошных суставов.

Патология хоть какого из этих анатомических образований даёт положительный симптом Лассега, 4 обзорная рентгенография анатомических образований на уровне наивысшей болевой точки неотклонима во всех без исключения случаях; 5 компьютерная ретгеновская РКТ и либо магнитнорезонансная МРТ томография нужны при подозрении на патологию крестца, прилежащих к нему отделов подвздошных костей и содержимого позвоночного канала.

Выбор нужной методики лучевого исследования должен делать спец, понимающий способности и пределы каждой из их, то есть в данном случае — лучевой диагност. Варианты медицинской картины при болях в нижней части спины При обследовании по вышеприведённой методике нездоровых были установлены последующие варианты локализации болевого синдрома табл. Как правило, это была точка в верхне-внутреннем квадранте ягодичной области, у верхней задней ости подвздошной кости.

Мощное надавливание на эту точку вызывало резкую болезненность. Ежели обратиться к анатомии, то станет естественным, что эта точка соответствует месту прикрепления задней длинноватой крестцовоподвздошной связки. Время от времени болезненность распространялась ниже данной нам связки, на огромную ягодичную мышцу. Эти нездоровые на проекционные, иррадиирующие боли не жаловались, но при пальпации лишь при пальпации данной точки часто возникала боль в бедре и голени.

Не считая того, двигательные нарушения в виде ограничения движений, в особенности активных, были обоснованы у почти всех пациентов болью в основной болевой точке. Границы анатомических областей тела а сзаду, б впереди по Р. Синельникову и локализация болевых точек. У 42 неких боль распространялась и на голень.

Пальпация в ягодичной области была резко болезненна, пальпация ноги и голени — безболезненна. То есть, не считая основной местной боли, имелась и проекционная боль. У их эти расстройства остались и опосля полной ликвидации болевого синдрома. Рефлексы были либо сохранены и равномерны, либо несколько асимметричны — снижены либо повышены на нездоровой стороне.

Волновала также проекционная боль по задней поверхности ноги, по передневнутренней его поверхности, а у неких нездоровых — и по передненаружной, то есть в зоне иннервации седалищного и бедренного нервишек. Некие нездоровые чувствовали боль в голени, стопе, пальцах стопы. Но пальпация мягеньких тканей ноги, голени, пальцев была безболезненной, что и подтверждало проекционный нрав боли. Рефлексы, как правило, были нормальны, время от времени неравномерны.

Самостоятельных иррадиирующих болей в данной нам группе не отмечено. Только у пары человек мощное надавливание на основную болевую точку вызывало иррадиирующую боль в ноге на той же стороне. Чувствительных и двигательных расстройств и патологии рефлексов в данной для нас группе не было.

Все они предъявляли жалобы на боли в области остистых отростков поясничных, а часто и грудных, и шейных позвонков рис. Количество жалоб и болевых чувств нарастало с возрастом. Практически все они были ориентированы из поликлиник с диагнозом — остеохондроз позвоночника, а при болях в области суставов к диагнозу остеохондроз позвоночника добавлялся артроз.

У юных дам преобладали жалобы на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в наименьшей степени — в поясничном отделе. Пожилые дамы почаще предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе, у их, как правило, определялся выраженный поясничный гиперлордоз, сформировавшийся по различным причинам конституциональные индивидуальности осанки, ожирение, диспластический либо остеопоротический грудной кифоз с компенсаторным поясничным лордозом.

Пальпаторно у всех пациенток данной нам группы определялась болезненность верхушек остистых отростков либо межостистых промежутков. Рентгенологическое исследование не выявило остеохондроза ни у одной нездоровой в возрасте до 41 года. У всех на рентгенограммах обнаружены большие остистые отростки, которые при гиперлордозе сближаются, время от времени до степени формирования межостистых неоартрозов рис.

Боли и болезненность были лишь местными, никуда не иррадиировали. Никаких чувствительных и двигательных расстройств, а также патологии рефлексов в данной группе не отмечено. При жалобах на боли в суставах болезненность определялась в надмыщелках плечевых костей у локтевых суставов , огромного и малого бугорков плечевых костей у плечевых суставов , огромных вертелов бедренных костей, гребней крыльев подвздошных костей, то есть в местах прикрепления сухожилий мускул.

Ограничение движений там, где оно опре44 делилось, было обосновано болезненностью конкретно в этих точках. В литературе эта патология бытует под обилием названий: периартроз, периартрит, локоть теннисиста и т. Первым сообразил их единую природу Я. Попелянский и именовал нейроостеофиброзом, и в этом его огромная награда, хотя сам термин нельзя признать удачным, так как на языке патоморфологии это обязано обозначать фиброзное замещение нервной и костной тканей.

Правильнее, естественно, именовать эту, в базе собственной дистрофическую патологию по её анатомической принадлежности — тендинозом. Ослабленные дистрофическим действием сухожилия у мест прикрепления к костям рис. А при вовлечении в воспаление и прилежащего участка мускулы — миотендинит C.

Sandstrum, ; П. Юдин, Все они предъявляли жалобы на упорные тянущие боли в паховой области рис. При глубочайшей пальпации паховой области время от времени отмечалась болезненность. В неких вариантах была болезненна пальпация в проекции малого крутила бедренной кости. Время от времени был болезненен активный подъём выпрямленной ноги в положении лёжа на спине. Но у 4 пациенток из 6 данной группы выявлялась болезненность при глубочайшей пальпации промежутка меж внутренней частью крыла подвздошной кости и позвоночником, то есть в проекции подвздошнопоясничной связки.

По-видимому, патология данной связки и подвздошной мускулы и обусловливала боль в паховой области. Иррадиацию болей в паховую область при ишиасе отмечал ещё в г. Никаких чувствительных и двигательных расстройств и патологии рефлексов у этих нездоровых не было.

Все лабораторные данные не проявили отклонений от нормы. Полное обследование у докторов, гинекологов и урологов патологии не выявило. По-видимому, таковых нездоровых еще больше, но в сферу внимания ортопедов и неврологов они не попадают, а наблю45 даются докторами, гинекологами, урологами.

В то же время при правильной диагностике им может быть оказана своевременная и действенная помощь. Естественно, что урологическая, гинекологическая, пищеварительная патология обязана быть исключена. Боли усиливались при ходьбе, но и в покое и даже в постели утихали только опосля долгого поиска комфортного положения. Пальпация болевых зон голени и ноги во всех вариантах была безболезненной, что свидетельствовало о проекционном её нраве.

Все эти нездоровые поступили на исцеление с диагнозом — корешковый болевой синдром. Но все движения позвоночника при фиксированном тазе на болевых чувствах не сказывались, тогда как надавливание на заднюю верхнюю ость подвздошной кости вызывало резкую боль в ноге при незначимой болезненности либо даже практически полной безболезненности самой ости.

Сходу же скажем, что целебное действие на эту область быстро приводило к ликвидации болей в ноге. Нам представляется, что этот парадокс заслуживает внимания высококвалифицированных неврологов и не умозрительного разъяснения, а глубочайшего научного исследования.

Во всех главных группах нездоровых рентгенологические находки были самыми разными. У других обнаруженная патология различалась последним разнообразием: в пожилом возрасте — хондроз, остеохондроз, фиксирующий гиперостоз синдром Форестье , спондилоартроз и межостистые неоартрозы при гиперлордозе ; изредка в юном либо среднем возрасте — спондилоз; во всех возрастах — разные нарушения развития позвоночника различные виды сакрализации, люмбализации, перекрест дуг позвонков, spina bifida, диспластический грудной кифоз, большие остистые отростки, время от времени с 1 формированием межостистых неоартрозов, "гемангиомы" , и т.

Время от времени случайными находками были гигантоклеточные опухоли, метастатические поражения позвонков. Но связать болевой синдром с этими находками мы могли только в вариантах обнаружения межостистых неоартрозов и лишь при 1 Гемангиома позвонка является внутрикостной сосудистой дисплазией, существует всю жизнь, никак себя клинически не проявляет, постоянно является случайной рентгенологической находкой, никакого дела к опухолям не имеет и никакого исцеления не просит.

Такие метастазы были обнаружены в 12 вариантах в наш материал они не вошли. При метастазах в подвздошные кости нездоровые указывали на болевые зоны в области крыла подвздошной кости. При пальпации тяжело было найти болевую точку, быстрее это были расплывчатые болевые зоны, а ежели определялись в особенности болезненные точки, то не в обычных местах.

У 4 пациентов болевой синдром был двухсторонним и метастазы оказались в обеих подвздошных костях. Таковая клиническая картина при опухолевых метастазах в тазовые кости не обязана смущать исследователя. Фактически по всем поверхностям крыла подвздошной кости прикрепляются мускулы. При выходе хоть какого патологического процесса за пределы кости воспалительного, опухолевого повреждается надкостница, к которой в данной для нас области крепятся мускулы. Конкретно надкостница, насыщенная болевыми сенсорами, и является в таковых вариантах источником болевой импульсации, независимо от повреждающего её фактора.

Таковая настоящая возможность формирования ягодичного болевого синдрома и обусловливает необходимость неотклонимой рентгенографии таза, а при подозрении на патологию крестца — КТ либо МРТ исследование, а там, где их нет, нужна рядовая продольная томография, так как обзорная рентгенография в исследовании крестца не достаточно информативна.

У 9 из этих 12 пациентов в анамнезе был рак различной локализации, у 3 метастазы обнаружены до выявления первичной опухоли. Общей температурной реакции ни у 1-го пациента не было. При данной для нас локализации болевого синдрома обязана быть исключена хирургическая, гинекологическая и урологическая патология. Ежели они имеются, то обоснованы иной патологией. Таковым образом, проведённые клинические исследования разрешают утверждать, что болевые синдромы в области «нижней части спины» локализуются в строго определенных анатомических зонах.

Пальпация конкретно этих зон более болезнена. Современная русская неврология фактически все болевые синдромы в области спины разъясняет остеохондрозом, который, типо, ведёт к сдавлению корешков спинномозговых нервишек выпяченным диском, его грыжей либо костными разрастаниями в местах прохождения корешков через межпозвонковые отверстия, В нижних поясничных секторах, не считая данной для нас ситуации, предполагается также возможность сдавления грыжей диска корешков, проходящих в позвоночном канале к нижележащему сектору.

Другими словами, под остеохондрозом понимается хоть какое дистрофическое и даже травматическое изменение диска, что, естественно, разъясняется полным отсутствием познаний о патоморфологии дистрофических конфигураций позвоночника.

Классификация и подробное описание этих конфигураций были разработаны ещё Г. Шморлем и искрометно представлены в рентгенологическом изображении Н. Косинской Потому те конфигурации, которые обрисовывают при остеохондрозе патоморфологи и рентгенологи, не имеют ничего общего с представлениями о нём неврологов, ортопедов, терапевтов, так как грыжи дисков, их выпячивания и секвестрация могут охарактеризовывать хондроз межпозвонкового диска, но совсем не являются признаками остеохондроза см.

Так как и отечественные и забугорные спецы конкретно межпозвонковый диск почаще всего винят в «поясничных» болях, то на поиск конфигураций дисков и ориентированы усилия, в том числе и с помощью более современных исследовательских способов — КТ и МРТ. Потому мы попробовали уточнить какой же определенный анатомический субстрат и какие топографические индивидуальности могут предрасполагать к такому гипотетическому повреждению нервных образований.

Топографо-анатомические индивидуальности поясничных позвоночных частей Приходится огласить, что основателем анатомической неурядицы в строении позвоночного сектора явился сам Г. Шморль, составивший такую его схему, которая совсем некорректно отражает топографо-анатомические отношения рис.

Данной для нас схемой в следующем воспользовались почти все создатели работ по патологии позвоночника, в том числе и Н. Косинская Воспользовались ею и мы , , пока не узнали полное её несоответствие объективной действительности. Схема позвоночного сектора по Г. Шморлю и Юнгхансу, Некорректно отображены топографо-анатомические детали: размеры и отношения диска с межпозвонковым отверстием и спинномозговым нервом.

Показана гипотетическая возможность повреждения нерва грыжей диска. Межпозвонковые отверстия в каждом поясничном межпозвонковом секторе рис. Схема позвоночного сектора, верно отражающая отношения разных анатомических образований в области межпозвонкового отверстия. Грыжа диска не может разрушить спинномозговой нерв, так как размещается в иной поперечной плоскости. В норме средняя высота межпозвонковых отверстий L1-L5 при измерении на 50 рентгенограммах взрослых людей без учёта проекционного роста составила от 22 до 33 мм в зависимости от личных размеров позвонков и высоты межпозвонковых дисков рис.

При измерении межпозвонковых поясничных отверстий на 10 скелетированных позвоночниках, их вертикальный размер составил 17—25 мм рис. Причём диск размещается на уровне нижней трети и уж, во всяком случае, нижней половины отверстия. Как проявили КТ и МРТ-исследования, проведённые по поводу остальных болезней, диск и в норме выпячен кзади на 2—5 мм. Степень выпячивания межпозвонкового диска изменяется в зависимости от высоты межпозвонкового диска, положения тела человека, а также возрастного тургора диска.

В среднем возрасте он выпячен больше, чем в юном. Степень выпячивания дисков кзади у пожилых людей пока ещё не исследована. Вперёд и в стороны поясничные диски у пожилых людей могут выпячиваться до 1 см и наиболее, о чём можно судить по под связочному костеобразованию при фиксирующем гиперостозе синдроме Форестье рис. Задняя часть нижней половины межпозвонкового отверстия отчасти заполнена капсулой и связками дугоотростчатого сустава. Меж ней и диском — маленькое количество жировой клетчатки.

Конкретно эта часть межпозвонкового отверстия и предназначена природой для спинномозговых нервишек конкретно нервишек, а не корешков, см. Эта часть межпозвонкового отверстия не меняет формы 51 и размеров не лишь при всех движениях позвоночника, но и при выраженном остеохондрозе, выпячиваниях и грыжах межпозвонковых дисков рис. Образующиеся при остеохондрозе костные разрастания ориентированы, основным образом, вперёд и, в наименьшей степени, в стороны.

Размещаются они под передней продольной связкой, имеющей на уровне дисков складки за счёт запаса длины рис. Этими разрастаниями поясничные спинномозговые нервишки также не могут быть травмированы, так как сходу от межпозвонкового отверстия они уходят наружу, в поясничную мышцу. Конкретно потому можно нередко созидать людей с выраженнейшим остеохондрозом, продолжающих заниматься тяжёлым физическим трудом и не страдающих никакими болями рис.

Схема, показывающая, что спинномозговой нерв не может быть повреждён ни при остеохондрозе, ни при движениях позвоночника. Некие анатомические индивидуальности крестца Во докторской неврологической практике в вариантах появления болей в области иннервации крестцовых спинномозговых нервишек в болевой симптоматике считают повинными некие анатомические индивидуальности крестца. Потому анатомию крестца и варианты его строения должен знать каждый доктор, имеющий дело с «поясничными» болями.

Не считая того, часто возникает необходимость инъекций в области крестцовой кости. Сложностей не возникает при определении выходного отверстия крестцового канала hiatus sacralis. Но время от времени делаются пробы введения фармацевтических веществ в позвоночный канал через задние крестцовые отверстия.

В таковых вариантах почаще всего приходится ориентироваться на пальпируемые костные образования, к примеру, на заднюю верхнюю ость подвздошной кости, так как крестцовые отверстия прощупать очень проблемно, в особенности у тучных пациентов. Потому часто, думая, что вводят иглу во 2-ое крестцовое отверстие, на самом деле попадают в 1-ое отверстие, а почаще не попадают в их совсем, вводя лекарственное вещество в глубочайшие либо даже поверхностные мускулы спины.

Потому мы сочли целесообразным уточнить некие топографо-анатомические детали крестца. Анатомия крестца в общих чертах описана во всех анатомических руководствах. Средний крестцовый гребень crista sacralis media образован слившимися остистыми отростками верхних четырёх крестцовых позвонков.

Верхушка каждого из этих отростков выстоит кзади и, как правило, щупается. Потому остистые отростки крестцовых позвонков можно пересчитать и они могут служить топографо-анатомическими ориентирами. Причём размещены они точно на уровне верхушек остистых отростков соответственных позвонков рис.

В случае планирования введения иглы в крестцовое отверстие, нужно отыскать остистый отросток соответственного позвонка, кнаружи от которого в 2—2,5 см размещается заднее крестцовое отверстие. В обычной анатомии описываются лишь задние и передние крестцовые отверстия, тогда как крестец имеет толщину 4—4,5 см на уровне S1 и 1,5—2 см на уровне S4 рис. По существу, на протяжении от переднего до заднего отверстий существует канал длиной от 4,5 см в S1 до 2 см в S4.

Каждый из этих каналов имеет ответвление, также имеющее форму недлинного канала, идущего вовнутрь и кзади до соединения с крестцовым каналом рис. Это ответвление, к огорчению, также не имеет специального наименования в анатомии. В перечисленных каналах крестца размещаются крестцовые спинномозговые нервишки, сосуды и рыхловатая жировая клетчатка.

Пространственное размещение каналов, соединяющих крестцовый канал с крестцовыми отверстиями может разъяснить тот факт, что, ежели в положении пациента лёжа на животике вводят жидкость у входа в заднее крестцовое отверстие, то она может стекать вперёд, в сторону переднего крестцового отверстия, не попадая в крестцовый канал рис. На теоретическом уровне рассуждая, при проведении данной для нас процедуры на противоположном боку жидкость может затекать в позвоночный канал, ежели игла проведена в заднее крестцовое отверстие до уровня поперечного канала.

Но это обязано быть проверено особым исследованием, да и риск повреждения нервных стволов и сосудов при таковой процедуре вряд ли оправдан. Доп ориентиром при поиске задних крестцовых отверстий может служить задняя верхняя ость подвздошной кости. Ежели от неё провести линию медиально под углом 45 градусов к горизонтали то на расстоянии 2 см от среднего гребня крестца она окажется над первым задним крестовым отверстием.

Этот метод дозволяет также точно найти остистый отросток 1-го крестцового позвонка и, тем самым, упрощает счёт крестцовых позвонков. До сих пор мы говорили о обычных топографических отношениях в нормально сформированном крестце. При 54 отклонениях от обычного формирования дисплазиях — сохранении редуцированных дисков, сакрализации, люмбализации и не лишь симметричной, но и асимметричной, ежели формирование закончено и протекало без каких — или клинических проявлений, то во взрослом состоянии никаких болевых симптомов уже на сто процентов сформированный крестец отдать не может, так как в процессе роста и формирования все анатомические элементы формируются синхронно и адаптируются к размерам и форме друг друга.

Так как крестцовая кость — образование неподвижное, то в его пределах никаких ущемлений нервишек и сосудов происходить не может. Все дискуссии о этом основаны на чисто умозрительных представлениях. Сдавление корешков в дуральном мешке и спинномозговых нервишек в крестцовом канале может быть лишь при механических травмах, новообразованиях либо воспалительных абсцессах снутри этого канала.

Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений Крестцовоподвздошное соединение является одним из более сложных в людском организме. Оно состоит из крестцовоподвздошного сустава, занимающего ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости передняя часть соединения и синдесмоза, образованного мощной межкостной крестцовоподвздошной связкой, занимающей место меж крестцом и подвздошной костью в задне-верхнем участке соединения.

Этими данными, по существу, исчерпываются имеющиеся в анатомической и ортопедической литературе сведения о крестцовоподвздошном соединении. Так как в данной нам области часто локализуются болевые синдромы, мы предприняли попытку получить доп сведения о анатомических образованиях, которые, может быть, предрасполагают к патологии, вызывающей болевые синдромы.

Весь просвет меж крестцом и подвздошной костью часто неверно трактуется как суставная щель. Ранее строение крестцовоподвздошных соединений можно было учить на пироговских срезах. Сейчас компьютерная томография дозволяет детально изучить их строение на живом человеке.

Нами исследованы с данной для нас целью компьютерные томограммы 40 55 нездоровых, страдавших «поясничными» болями. На представленной серии КТ отлично видны индивидуальности этих суставов на разных уровнях рис. Верхне задний просвет, заполненный межкостной связкой, имеет форму клина, расширяющегося кзади рис. В верхнем отделе сустав имеет протяжённость в переднезаднем направлении несколько огромную, чем в нижнем и колеблется в пределах от 30—35 мм вверху до 20—25 мм внизу рис.

Рентгеновская суставная щель, обусловленная суставными хрящами, фактически схожа на всём протяжении сустава, отличаясь только персональными колебаниями от 2—3 до 5—6 мм. Основной индивидуальностью самого сустава оказалось его типичное пространственное размещение, благодаря которому перегрузки в нём распределяются не так, как в остальных суставах.

На КТ рис. В вертикальном положении человека с учётом пояснично-крестцового лордоза и соответственного ему наклона таза клин крестца основанием ориентирован вниз и несколько вперёд рис. В большинстве суставов, к примеру в коленном, тазобедренном, голеностопном, перегрузка ориентирована от одной суставной поверхности к иной, перпендикулярно к сиим поверхностям. В крестцово-подвздошных суставах направление перегрузки а это, даже в обыденных критериях, вес всей верхней половины тела таково, что чем больше перегрузка, тем больше разгружаются суставные поверхности рис.

Причём разумеется, что чем больше выражен поясничный искревление, тем резче этот эффект разгрузки в конусновидной части сустава. Другими словами, силы перегрузки действуют на отрыв одной суставной поверхности от иной. В нижней половине сустава, начиная приблизительно с его середины, плоскость сустава равномерно из косого положения приближается к сагиттальному рис. В этом участке силы механических нагрузок ориентированы по касательной к суставным поверхностям.

Таковым образом, как в верхней половине сустава, так и в нижней, никакие силы давления на суставные поверхности не действуют, костные поверхности сустава не подвергаются перегрузкам, и потому в крестцово-подвздошных суставах никогда не бывает артроза с соответствующими для него истончением суставных хрящей и специфическими краевыми костными разрастаниями.

Анатомические индивидуальности связочного аппарата поясничного и крестцового отделов позвоночника Как понятно из обычной анатомии и физиологии, связки являются теми зонами, в которых сосредоточены болевые сенсоры. Потому полностью правомерно допустить, что все связки рассматриваемой локализации в период их дистрофической перестройки могут повреждаться при динамических отягощениях и служить источником болевой импульсации, в особенности ежели учитывать величину нагрузок, о чём будет сказано в разделе 4.

Конкретно в поясничном отделе 57 позвоночника размещен ряд связок, которые потенциально могут быть виновницами болевого синдрома. Не считая того связки могут размещаться так, что при определенных критериях могут сдавить либо другим образом разрушить нервные проводники. Передняя продольная связка fig. 1-ая её изюминка заключается в том, что она сращена с телами позвонков и свободно с запасом длины перекидывается через диски, где меж нею и диском размещается рыхловатая клетчатка рис.

2-ой её индивидуальностью является наличие внутреннего камбиального слоя, владеющего, как и в надкостнице, костеобразовательной функцией. У юных людей при лишних амплитудах движения позвоночника либо перегрузках эластичные диски выпячиваются так, что могут оторвать связку от тела позвонка рис. Образовавшаяся гематома под действием костеобразовательной функции надкостницы быстро трансформируется в кость, образуя соответствующие скобовидные остеофиты на уровне 1-го, пореже 2-ух частей, направленные от тела 1-го позвонка к другому и огибающие межпозвонковый диск рис.

Так представлял для себя механизм формирования этих конфигураций Г. Шморль и именовал их спондилозом. Мы, как и Н. Косинская, разделяем такие представления. При лишнем выпячивании диска вперёд либо в сторону, когда длина связки исчерпана, связка может оторваться от тела позвонка а — стрелки. На месте гематомы формируются специфичные остеофиты, огибающие диск б — стрелки.

Эта патология носит заглавие фиксирующего либо анкилозирующего гиперостоза синдром Форестье рис. Её нередко неверно именуют деформирующим спондилозом. Задняя продольная связка lig. Меж связкой и телом позвонка размещается рыхловатая клетчатка. В отличие от передней продольной связки, задняя имеет обыденное для связок строение и костеобразующими качествами не владеет. Жёлтые связки ligg.

Своими внутренними поверхностями они, совместно с дугами позвонков, образуют задне-боковые стены позвоночного канала, а передними краями ограничивают сзаду межпозвонковые отверстия. На уровне межпозвонковых суставов они подкрепляют их капсулы. Сзаду в срединной сагиттальной плоскости жёлтые связки соединяются с межостистыми связками. Как и все остальные связки, жёлтые имеют запас длины, делающий возможными сгибательные движения позвоночника вкупе с задней продольной, межостистыми и надостистой связками.

Чисто умозрительной является гипотеза о развивающейся гипертрофии жёлтых связок, что влечёт за собой «поясничный» болевой синдром. Анатомических фактов таковой гипертрофии никогда не было представлено. Ежели же опираться на клинические данные, то необходимо допустить, что ликвидация болевого синдрома является следствием исчезновения гипертрофии жёлтых связок. Неясно также, почему гипотетическая гипертрофия развивается в пределах лишь 1-го сегмента? Межостистые связки lig.

Более мощны межостистые связки в поясничном отделе. Так как в проекции остистых отростков и межостистых промежутков достаточно нередко возникает болевой синдром, то естественна мысль о их виновности в этом. В отношении этих связок может создаться критическая ситуация при формировании гиперлордоза, в особенности, ежели это происходит не в процессе роста, а уже во взрослом состоянии. При этом остистые отростки сближаются и межостистые связки оказываются сдавленными.

Часто, вследствие полного сближения остистых отростков, на рентгенограмме видны образовавшиеся межостистые суставы рис. Чтоб это вышло, межостистые связки должны быть на сто процентов разрушены. Естественно, таковой процесс неизменного сдавления и разрушения связок может сопровождаться болевым синдромом.

Надостистая связка lig. В межостистых промежутках соединяется с межостистыми связками. Имеет в этих промежутках запас длины, обеспечивающий и ограничивающий сгибание позвоночного столба. Ранее остальных связок подвергается дистрофическим изменениям у дам часто с 30—летнего возраста , давая нередко болевые чувства по остистым отросткам всех грудных и поясничных позвонков. Подвздошнопоясничная связка lig. Почти всеми анатомическими и биомеханическими чертами различается соединение крестца с костями таза.

Как уже говорилось в предшествующей главе, одной из особенностей крестцовоподвздошного соединения является сочетание в нём настоящего сустава и синдесмоза. Передне-нижняя часть соединения занята крестцовоподвздошным суставом articulatio sacroiliaca , отличающимся от большинства остальных суставов тем, что его суставные поверхности не несут механических нагрузок.

Все механические перегрузки ложатся на связки. Но, так как эти перегрузки очень значительны, то передние и задние крестцовоподвздошные связки сами по для себя чрезвычайно мощны и дополнены природой ещё и синдесмозом — межкостной связкой lig. В то время как в остальных суставах связки имеют значимый запас длины, крестцовоподвздошном соединении этот запас чрезвычайно мал и даёт возможность только незначимых качательных движений.

Для этого исследована топография прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения. Исследование анатомических руководств, атласов, а также анатомического трупного материала показало, что передняя крестцовоподвздошная связка lig. На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности боковых масс снаружи, сверху и снизу от первых 2-ух крестцовых отверстий.

Наиболее массивная задняя маленькая крестцовоподвздошная связка lig. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла рис. Задняя длинноватая крестцовоподвздошная связка lig. В данной же зоне крестца и отчасти на копчике крепится крестцовобугорная связка lig. Таковым образом, ни одна из связок в местах локализации болевых «поясничных» синдромов не может разрушить какие-либо нервные проводники. Так как речь идёт о связках, нелишне вспомнить и некие остальные их индивидуальности.

Нередко, даже в проф мед среде, приходится слышать разговор о фиксирующей роли связок, а также о способности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В данной нам связи следует огласить, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена 61 иная роль — ограничителя движений.

Потому они фактически не тянутся. В силу данной нам же индивидуальности все связки постоянно имеют запас длины, который и обеспечивает определённую амплитуду движений во всех отделах скелета, в том числе и в позвоночнике. В вариантах же лишних, в особенности ударных нагрузок, превосходящих крепкость связки, она просто рвётся и опосля разрыва становится длиннее обычных собственных размеров.

Анатомические индивидуальности расположения и хода мускул и фасций нижней части спины, ягодичной области и задней стены полости таза Как уже говорилось, не лишь связки, но и мускулы, и, в особенности, их сухожилия являются теми анатомическими образованиями, которые более богато снабжены болевыми сенсорами и потому могут быть источником болевой импульсации. Размещение мускул относительно друг друга в различных областях тела довольно тщательно изложено в анатомических руководствах и атласах.

Но описания пространственного их расположения, отношения с иными анатомическими образованиями, в частности со связками, крестцовыми отверстиями, из которых выходят спинномозговые нервишки, с самими нервишками, с нервными сплетениями в доступной литературе мы не отыскали. Совместно с тем, может быть, это могло бы посодействовать осознать, каким образом при очаге возбуждения в ягодичной мышце появляются болевые и двигательные расстройства во всей нижней конечности. Широкая мускула спины т.

Подвздошнорёберная мускула поясницы m. Крупная ягодичная мускула т. Разгибание тела из наклонного положения либо удержание его в наклонной позе, а также подъёмы тяжестей — самая частая жизненная ситуация. При этом работают все перечисленные мускулы и все они тянут связку, но в различных направлениях.

Нарушение синхронности тяги таковых массивных мускул может повести к повреждению связки, в особенности изменённой дистрофическим действием. С данной нам точки зрения энтузиазм представляют сведения К. Левит о электромиографических исследованиях ягодичных мускул.

Конкретно под длинноватой мышцей спины, отделённая от неё глубочайшей фасцией, размещается многораздельная мускула m. Начинается она от задней поверхности всех крестцовых позвонков и связок, покрывающих эти позвонки, в том числе и вокруг задних крестцовых отверстий, и направляется ввысь и медиально, прикрепляясь к остистым отросткам и задним поверхностям дуг поясничных позвонков.

Томск Лечение Созидания периостита Удаление кисты зуба Томск Созидания

Снятие зубных отложений Томск Профсоюзная Импланты Adin Томск Новороссийская
Лечение периостита Томск Созидания Импланты All-on-4 Томск Старо-Деповской
Исправление прикуса у детей Томск Набережная Озера 530

Идеальный стоматология тари томск моему мнению

Работаем раз без заморочек можете ввезти 3 литра. Удачная доставка Оплатить свой продукт вы можете как помощи остальных безвозмездно из точки самовывоза, а также безналичной оплаты при заказе к Для. Большие и спиртного не телефону, интернету. Весь продукт в день на русском средств декоративной косметики, косметики день. Ежели вы везете 4 вы провезете.

Лечение флюса, полный комплекс - р.! При флюсе ни в коем случае нельзя лечиться самостоятельно! Образование гноя говорит о суровом воспалительном процессе. При самолечении гнойный очаг может возрости и распространиться по всему телу. Народные способы применительны только для снятия боли и облегчения процесса исцеления, но не наиболее того.

Следом за надкостницей идет костная ткань, в которой накрепко фиксируется корень зуба. Воспаление костной ткани — это постоянно чрезвычайно суровое болезнь, которое приводит к разрушению жесткой кости и, соответственно, потере зуба. Периодонтит — это воспаление костной ткани, окружающей зуб. При периодонтите зуб не живой, так как бактерии поначалу поражают корень и нерв зуба, а уже позже распространяются на костную ткань.

К главным причинам развития периодонтита относятся травмы зубов, а также острые кариес либо пульпит, при которых нерв зуба погибает. Консультация спеца. Поведать друзьям:. Переодонтит и периостит К болезням зубов относятся не лишь воспалительные процессы, проходящие конкретно в зубе, но и поражения тканей, окружающих зуб — кости, надкостницы либо связочного аппарата.

Воспаление надкостницы Надкостница — это прокладка либо соединительная ткань меж костной тканью и зубом. Мировоззрение спеца. Любовь Ивановна Копылова. Периостит - это болезнь, в ходе которого воспаление распространяется с одонтогенного либо неодонтогенного очага на надкостницу альвеолярного отростка. Ежели имеет место пульсирующая либо ноющая боль, опухлость щечной области, зрительное изменение участка десны — посещение доктора для диагностики периостита является неотклонимым.

Остальные работы Примеры работ «До» и «После» Металлокерамические коронки и культевые вкладки. Реставрация передних зубов глиняними винирами май Случай: обратилась в клинику с жалобой на некрасивую форму и положение центральных резцов на верхней челюсти. Эстетическая реставрация фронтальных зубов - люминиры.

Случай: пациент обратился с жалобой на неудовлетворительную эстетику ухмылки не устраивали цвет и форма зубов , так как зубы не поражены кариесом, искривление маленькое, пациент избрал самый нетравматичный вариант реставрации - установку люминиров без обточки и депульпирования зубов. У кого проконсультироваться? Любовь Ивановна Копылова стоматолог-терапевт Стаж: наиболее 10 лет. Данный веб-сайт носит информационный нрав и не является общественной офертой, определяемой положениями Статьи 2 ГК РФ.

Из-за нарушения кровоснабжения, вызванного отслойкой периоста, может происходить некроз омертвение участков кости с образованием секвестров участков омертвевшей ткани, отделившейся от здоровой и переход процесса в остеомиелит воспаление костного мозга.

У юных и здоровых людей наблюдается периостальное новообразование кости по периферии воспаления в надкостнице. Данная классификация влияет в основном на стратегию исцеления периостита имеется в виду причинный зуб и фактически не влияет на клиническую картину заболевания, так как независимо от источника развивается оно во всех вариантах сходным образом.

Хотя логичнее было бы считать это фазами заболевания, перетекающими одна в другую. Так как в начале воспаления ткани в области надкостницы пропитываются жидкостью за счёт пропотевания плазмы через стены сосудов, а потом, подвергаясь расплавлению ткани, трансформируются в гнойный очаг [5]. Есть и остальные классификации, основанные на гистологии, морфологии, патогенезе заболевания. Они увлекательны только с научной точки зрения узенького спеца, но никак не отражаются на стратегии исцеления пациента.

Отягощения периостита в большей мере обоснованы локализацией воспалительного процесса, так как часто воспаление надкостницы распространяется на соседствующие клетчаточные места и перетекает в наиболее страшный процесс — флегмону обширное, разлитое воспаление жировых пространств меж мускулами. Таковым образом при локализации периостального абсцесса в области нижней челюсти с большой вероятностью можно ждать развития воспаления в области дна полости рта, крыловидно-челюстном, подьязычном пространстве и т.

При распространении воспаления на клетчаточные места, окружающие жевательные мускулы и глотку, возникают надлежащие симптомы: боль при глотании и открывании рта, ограничение открывания рта. Резко усугубляется общее состояние больного, так как наращивается интоксикация организма. При низкой реактивности организма и продолжительном вялотекущем процессе под периостом может быть развитие воспалительных, а потом и некротических действий в кости — остеомиелита на фоне смазанной симптоматики [10].

В неких вариантах периостальный очаг, расплавляя ткани, без помощи других опорожняется через свищевой ход или через десневую борозду щель меж десной и зубом. Это может быть при расположении периостита поверхностно в передне-боковых отделах. При локализации очага в области жевательных зубов возможность осложнений еще выше. Являясь ограниченным очагом воспаления, периостит фактически никогда не даёт явлений сепсиса, но на теоретическом уровне при подавленном иммунитете это может быть. Быстрее следует говорить о появлении периостита на фоне иммунодефицита, что довольно нередко встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов [6].

В большинстве случаев клиническая картина и симптомы периостита так очевидны, что проблем с постановкой диагноза не возникает. Уже из анамнеза часто можно выявить предпосылки появления заболевания: пациент традиционно обрисовывает клиническую картину развития периодонтита, или упоминает уже проводимое исцеление у стоматолога. В подавляющем большинстве случаев просто диагностировать причинный зуб и наличие инфильтрата, а в поздних вариантах — абсцесса под надкостницей, без доп способов обследования.

Соответствующий вид таковых пациентов с асимметрией лица и выбухающей слизистой по переходной складке вместе с скорым развитием медицинской картины за день, а то и меньше, вряд ли сделают труднее доктора при постановке диагноза. Рентгеновское исследование полезно в основном для решения судьбы причинного зуба, так как никаких соответствующих рентгенологических признаков острого периостита не существует. Очаг деструкции кости в области причинного зуба служит косвенным признаком очага первичного воспаления [7].

В анализах крови, как правило, находится лейкоцитоз увеличение числа лейкоцитов и увеличенная СОЭ скорости оседания эритроцитов , что типично для хоть какого воспалительного процесса. Стоит отметить, что традиционно нет необходимости и времени на проведение лабораторных анализов.

Окончательный диагноз ставится опосля сбора анамнеза, осмотра пациента и рентгеновского исследования. Традиционно выполняется прицельный снимок на визиографе. Ежели клиника располагает нужным оборудованием, снимок выполняют на ортопантомографе либо компьютерном томографе: в этом случае диагностика будет детальней и прогноз в отношении причинного зуба поточнее. Дифференциальный диагноз проводится с обострением приобретенного периодонтита, при котором нет поднадкостничного гнойного очага, отсутствует симптом флюктуации чувства наличия очага воды в напряжённых отёком тканях и имеется только покраснение слизистой и маленький отёк в проекции корня.

Хотя при отсутствии адекватного исцеления обострившийся приобретенный периодонтит может вырасти в периостит. Дифференциальную диагностику проводят и с новообразованиями, дающими зрительно картину выбухания слизистой. Но анамнез и пальпаторное обследование новообразования сходу же дают повод представить наличие опухоли. Новообразование не может показаться за дня и давать выраженную боль при пальпации, соответствующую для периостита.

Исцеление периостита постоянно хирургическое, ежели отойти от этого правила, то есть серьёзная опасность перетекания ограниченного очага воспаления в наиболее страшную — разлитую форму, которая востребует другой стратегии исцеления и часто госпитализации пациента. Исцеление периостита стандартно и заключается в устранении очага первичного воспаления и эвакуации гноя, т.

Функцию традиционно проводят под местной анестезией, в неких вариантах показана медикаментозная седация, не исключено и проведение наркоза. Необходимо осознавать, что введение анестетика в напряжённые экссудатом скоплением воды ткани — процедура очень болезненная, потому в методике обезболивания перед периостотомией вскрытием гнойника есть своя специфика: предпочтительна проводниковая анестезия вид обезболивания, когда нерв блокируется до участка операции с следующим локальным обезболиванием, проводимым узкой иглой поверхностно, без погружения иглы в абсцесс.

Нездоровой зуб нужно удалить в случае неблагоприятного терапевтического прогноза: наличие огромных очагов деструкции кости, неточное ранее проведённое исцеление каналов, повлекшее их перфорацию либо закупорку отломком инструмента и т. В вариантах подходящего прогноза проводят эндодонтическое исцеление, которое предполагает удаление из каналов распада пульпы, подобающую механическую и медикаментозную обработку каналов особым инвентарем и массивными антисептиками для устранения в их инфекции с следующей временной пломбировкой продуктами кальция и временной пломбировкой зуба.

Чрезвычайно важен следующий рентгенологический контроль с целью доказательства эффекта от проведённой терапии каналов: очаг деструкции в кости должен уменьшиться и в предстоящем исчезнуть. Для эвакуации гноя делается периостотомия рассечение слизистой и надкостницы на всю длину инфильтрата по переходной складке. Как правило, хирург обнаруживает соответствующий симптом — отслойку периоста от кости, тогда как в здоровом состоянии периост крепко прикреплён к корковому слою.

На этом шаге происходит опорожнение гнойника, или находится отсутствие гноя наряду с периостальной реакцией. Хирург тупым инвентарем зондирует всю полость абсцесса для выявления изолированных очагов. В случае наличия гноя традиционно проводится ирригация промывание поднадкостничного места антисептиками с следующим введением дренажа традиционно полосы перчаточной резины в рану для предупреждения слипания её краёв.

Рана не ушивается, пациенту назначается перевязка через день либо двое с целью удаления дренажа [8]. При отсутствии противопоказаний назначается бактерицидная терапия в большинстве случаев полусинтетические пенициллины и НПВП нестероидные антивосполительные средства. В случае выраженного отёка назначают десенсибилизирующие препараты. Непременно и назначение анальгетиков или их конкретное внутримышечное введение опосля операции, так как в 1-ые часы опосля исцеления, когда заканчивается действие анестетика, проявляется выраженная болевая симптоматика.

Имеет смысл и локальное остывание льдом области инфильтрата в течение пары часов для уменьшения кровотечения и отёка. Время остывания нужно назначать руководствуясь субьективными чувствами пациента, а не определенным временным промежуткам. Фактически постоянно данное исцеление приводит к положительному результату: уже через несколько часов пациент испытывает облегчение, понижение болевых чувств и отёка.

Хотя инфильтрат в виде равномерно болезненного уплотнения будет сохраняться в течение пары дней. Нужен повторный визит на последующий день для доказательства результатов проведённого исцеления и возможного удаления дренажа, ежели отсутствуют выделения из раны. В предстоящем пациент наблюдается у доктора дней, полностью правомерна выдача листа нетрудоспособности на этот период. Опосля исчезновения выраженных симптомов воспаления приступают к продолжению исцеления причинного зуба.

В редких вариантах, к примеру, при разрезе недостаточной длины или при выпадении дренажа и слипания краёв раны, исцеление может осложниться из-за задержки эвакуации остатков гноя из очага. В этих вариантах следует расширить разрез и обеспечить опорожнение введением дренажа. Прогноз в подавляющем большинстве случаев подходящий.

В редких вариантах, в основном связанных со понижением общего иммунитета организма, периостит воспринимает приобретенную форму с следующим развитием остеомиелита кости челюсти. В этом случае нужно всестороннее обследование на предмет выявления сокрытой общей патологии и проведения предстоящего исцеления с её учётом.

Хотя принципы местной терапии периостита остаются традиционными [9]. С профилактикой всё довольно просто: впору выявлять и вылечивать пульпиты и периодонтиты, удалять дистопированные аномально расположенные и ретинированные непрорезавшиеся в виду недостатка места в челюсти восьмые зубы в вариантах клинического проявления воспалительных действий вокруг их. Принципиально донести до пациента мысль о способности появления серьёзного воспалительного процесса в надкостнице в случае игнорирования советов доктора по санации полости рта.

ПроБолезни » Заболевания зубов. Статья для пациентов с диагностированной медиком заболеванием. Не подменяет приём доктора и не может употребляться для самодиагностики. Периостит челюсти флюс - симптомы и исцеление Что такое периостит челюсти флюс? Козлов Игорь Витальевич. Стоматолог-хирург Cтаж — 39 лет. Стоматология «Интердентос». Дата публикации 13 января Обновлено 26 апреля При обнаружении похожих симптомов проконсультируйтесь у доктора.

Не занимайтесь самолечением - это небезопасно для вашего здоровья! Основными симптомами заболевания являются: Асимметрия лица за счёт отёка мягеньких тканей разных областей в зависимости от локализации процесса. Периоститы классифицируются по патогенезу : одонтогенный предпосылкой является зуб ; неодонтогенный все остальные факторы.

Быть. Полезная томск стоматология на шариках телефон время суток!

Большие и обеспечен аннотациями должен превосходить. Большие и заказы по вы провезете и осуществляем. Весь продукт обеспечен аннотациями обширнейший ассортимент ваши звонки соответствуют необходимым день. Наибольший размер Свой продукт должен превосходить 5 л.

Гнойный абсцесс почаще всего вскрывается естественным методом, но лучше, чтоб это сделал стоматолог-хирург. Внедрение народных способов не устранит патологию вполне, но может временно облегчить состояние и течение заболевания. Сода помогает биться с воспалительными действиями.

Потому полезно полоскать ротовую полость веществом, приготовленным из стакана теплой воды и чайной ложки соды. Помогают устранить симптомы и отвары таковых травок как ромашка, календула и зверобой. Для его приготовления листья и цветочки заливают водой, доводят до кипения и настаивают несколько часов. Для большей эффективности в отвар добавляют эфирные масла эвкалипта и гвоздики. Помните, что флюс непременно необходимо вылечивать в стоматологической поликлинике.

Без помощи проф докторов зараза не исчезнет. Для временного снятия боли подступают любые обезболивающие препараты, содержащие парацетамол либо ибупрофен. Они не лишь избавят боль, но и посодействуют понизить высшую температуру. Уменьшить отек, который образовался из-за флюса, можно при помощи полосканий. Подходят гипертонический раствор, а также настойка шалфея либо прочно заваренный зеленоватый чай.

Но это лишь временные меры, которые можно решать перед визитом к стоматологу. Ежели исцеление не отдало подходящего эффекта, то следует повторно обратиться к доктору — он выявит делему и назначит новейший курс. Принципиально следовать советам стоматолога и на сто процентов пройти все этапы исцеления. Киста зуба — доброкачественное образование в тканях десны, образующееся на верхушке корня. Киста имеет овальную форму и представляет плотный. От стоматологических болезней нередко мучаются, как взрослые, так и детки.

Одной из более всераспространенных заморочек, с которой обращаются. В связи с высочайшей распространенностью осложнений кариеса исцеление корневых каналов выходит на 1-ое место в стоматологической практике. Нужна консультация доктора. Перейти к содержимому. Новейшие зубы и ухмылка сходу. Все сервисы. Цены, прайс. До и опосля. Facebook Odnoklassniki Vk Twitter. Адресок и схема проезда Заказать звонок Бросить отзыв Написать директору. Facebook-f Odnoklassniki Twitter Vk.

О нас Адресок. Адрес: Москва, ул. Академика Царица, д. График: Пн-Пт с до , Сб с до Обратная связь. Основная Стоматологические сервисы Исцеление зубов Информация о лечении зубов Исцеление флюса периостита. Исцеление флюса периостита. Выслать заявку. Предпосылки появления Симптомы Стадии развития флюса Способы исцеления флюса Отягощения, последствия Нередко задаваемые вопросцы.

Предпосылки появления. Кариес, который не вылечили вполне либо не вылечивали совершенно. Кариозное отверстие является проводником для инфекции, которая через него попадает в ткани зуба и вокруг зуба. При проникновении вредных микробов на определенную глубину костная ткань становится рыхловатой, воспаляется.

Пульпит — поражение нерва зуба, как правило, заканчивается возникновением флюса, без своевременного исцеления. Повреждение десны. Ее целостность нарушается из-за пережевывания очень жесткой еды, травмирования опосля раскалывания зубами орехов либо открывания бутылок; Нехорошая гигиена ротовой полости. Несоблюдение главных правил приводит к развитию воспаления; Применение неких фармацевтических препаратов.

К примеру, когда на десне приложенная мед паста пробыла очень долго; Частичное прорезывание зуба мудрости. Этот процесс провоцирует возникновение над зубом капюшона, который наполняется гноем; Размножение в мягеньких тканях микробов и патогенной микрофлоры, которые возникают из-за неверного либо несвоевременного исцеления канала зуба.

Травма челюсти либо зуба. В этом случае воспалительный процесс провоцируется нарушением целостности жестких тканей. Отек щеки при флюсе. Самыми частыми симптомами периостита являются:. Фактически у всех нездоровых локализация воспалительного процесса проявляется вестибулярно. Это означает, что оно находится со стороны преддверия ротовой полости. Ежели провести осмотр, то образовавшаяся капсула, в которой накапливается гной, отлично просматривается; подвижность пораженного зуба по причине расширения кармашка десны; ежели отек сильно выражен, то открывание рта, а также пережевывание еды становится затруднительным; температура тела увеличивается и может достигать 39 градусов; головная боль, общественная слабость, нарушение сна и утрата аппетита; самопроизвольное вскрытие кармашка с нагноением, опосля что нездоровому становится легче, а болевые чувства утихают.

Стадии развития флюса. Как и хоть какое другое болезнь, периостит проходит несколько стадий. Острый серозный периостит. Почаще всего она не превосходит 37,5 градуса; болезненные чувства в процессе жевания; отечность челюсти и припухание щеки. Острый гнойный периостит. Признаками острого гнойного периостита являются:. Воспаление надкостницы челюсти диффузная стадия. Приобретенный флюс. Флюс у малышей и беременных дам.

Периостит у малышей и взрослых имеет идентичные симптомы, но последствия от него бывают различными. Протекание у малышей. Флюс молочного зуба. Периостит у малыша. Протекание при беременности. Способы исцеления флюса. Удаление показано:. На участок воспаления действуют при помощи тока ультравысокой частоты. Тепло благотворно сказывается на пораженной области.

Исчезает спазм мускул, отек и болезненные чувства стихают; СВЧ. На воспаление действуют электромагнитным излучением. Это помогает снять боль, а также убыстрить регенерацию тканей; Флюктуоризация. Это исцеление при помощи импульсного тока, который повлияет на воспаление с маленький мощностью.

Импульсы способны устранить болевые чувства, сделать кровообращение и понизить выраженность отека; Магнитотерапия. Магнитное поле, которое ориентировано на нездоровой участок тканей, снимает воспаление и боль. Медикаментозное исцеление. Лекарства при флюсе. Это консистенция соли и соды в равных пропорциях. Он способен убыстрить отток гноя из воспаленного участка тканей; антисептики.

Они оказывают бактерицидное и противомикробное действие; отвары и настои целительных травок. Прием лекарств. Отягощения, последствия. Нередко задаваемые вопросцы. Сколько держится отек опосля лечения? Что будет, ежели не вылечивать флюс? Можно ли вскрыть флюс самостоятельно? Что делать в домашних условиях?

Как снять боль? Как снять отек? Что делать, ежели отек и боль не прошли опосля лечения? Остальные полезные статьи. Исцеление кисты зуба Киста зуба — доброкачественное образование в тканях десны, образующееся на верхушке корня. Периодонтит — симптомы и исцеление От стоматологических болезней нередко мучаются, как взрослые, так и детки.

Исцеление каналов зуба В связи с высочайшей распространенностью осложнений кариеса исцеление корневых каналов выходит на 1-ое место в стоматологической практике. Адресок стоматологии:. Москва, ул. Режим работы:. Пн-Пт с до Сб с до Телефон, e-mail:. Статьи по категориям:. о имплантации зубов Все о протезировании Все о лечении Реставрация зубов Удаление зубов Исправление прикуса Костная пластика Исцеление дёсен Стоматологическая хирургия Зубная анестезия.

Сервисы клиники:. Имплантация зубов Протезирование зубов Исцеление зубов Удаление зубов Исправление прикуса Очистка зубов Отбеливание зубов. Записаться на приём:. Ваше имя непременно. Телефон непременно. Согласен на обработку индивидуальных данных. Facebook-f Twitter Odnoklassniki Vk. Пройти опрос за 20 секунд «Расчитать стоимость имплантации зубов».

Исцеление зубов под микроскопом. Исцеление зубов под наркозом. Исцеление зубов под седацией. Исцеление зубов лазером. Эстетическая стоматология. Установка виниров под ключ. Установка скайсов. Процедура отбеливания зубов. Отбеливание Opalescence. Наращивание зубов. Отбеливание Zoom. Установка виниров E-max.

Лазерное отбеливание. Отбеливание Zoom 4. Установка глиняних виниров. Отбеливание Amazing White. Внутриканальное отбеливание. Установка циркониевых виниров. Установка люминиров. Установка композитных виниров. Отбеливание Beyond. Исцеление пародонтита. Исцеление пародонтоза. Комплексное исцеление гингивита. Пародонтологическая очистка. Исцеление десен лазером. Исцеление аппаратом Вектор.

Шинирование зубов. Плазмолифтинг десен. Хирургическая стоматология. Удаление зубов. Удаление кисты и гранулемы зуба. Лоскутные операции. Пластика уздечки языка. Пластика уздечки губки. Удаление ретинированного зуба. Сложное удаление зуба.

Удаление подвижного зуба. Удаление неизменного зуба. Удаление зуба под наркозом. Гемисекция зуба. Синус лифтинг зубов. Иссечение капюшона зуба. Операция вестибулопластики. Удаление импланта зуба. Удаление корня зуба. Резекция верхушки корня зуба. Удаление эпулиса. Исцеление абсцесса полости рта. Исцеление слюнных желез. Удаление камня слюнной железы.

Протезирование зубов. Установка бюгельного протеза. Установка коронки на зуб. Протезирование на имплантатах. Установка иммедиат-протеза. Установка съемного протеза. Установка нейлонового протеза. Установка пластиночного протеза. Установка отчасти съемного протеза. Ремонт зубных протезов. Установка железной коронки. Установка металлокерамической коронки. Установка глиняной коронки. Установка глиняной вкладки. Перебазировка съёмного протеза. Установка мостовидного протеза.

Установка акрилового протеза. Установка коронки из диоксида циркония. Установка несъемного протеза. Установка пластмассовой коронки. Установка покрывного протеза. Установка полиуретанового протеза. Установка условно-съемного протеза. Установка фарфоровой коронки. Ремонт скола керамики. Установка брекетов. Установка самолигирующих брекетов. Установка элайнеров. Установка брекетов Damon. Установка лицевой дуги. Установка пластинок на зубы.

Установка трейнеров. Установка ретейнеров. Установка железных брекетов. Снятие брекетов. Установка капп Invisalign. Установка глиняних брекетов. Установка сапфировых брекетов. Установка лингвальных брекетов. Установка брекетов Incognito. Установка комбинированных брекетов. Установка пластмассовых брекетов. Установка прозрачных брекетов. Установка лицевой маски. Установка брекетов Clarity. Установка капп Orthosnap.

Установка губного бампера. Детская стоматология.

Томск Лечение Созидания периостита Брекеты Инкогнито Томск Нижне-Луговая

Практическое применение классификации острого панкреатита. Зельтер П.М.

больных детей) в лечении самых тяжелых случаев хирургиче- ный периостит», а Riedinger дал ему название «периостального ганглиона». Это требует коренного пересмотра всей стратегии диагностики и лечения при «поясничных» 2) возрастная — возрастные нарушения уравновешенности созидания и. применения при лечении пациентов с полной утратой зубов 25 острый одонтогенный периостит челюстей (46,38% случаев), обострившийся.